用于治療心血管病的血管緊張素轉化酶抑制劑和環氧－甾族醛固酮拮抗劑的聯合療法的制作方法

專利名稱：用于治療心血管病的血管緊張素轉化酶抑制劑和環氧－甾族醛固酮拮抗劑的聯合療法的制作方法
技術領域：
一種血管緊張素轉化酶抑制劑和一種環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑的聯合形式被用于治療循環紊亂，包括心血管病如心力衰竭，高血壓和充血性心力衰竭。特別令人感興趣的是用環氧-甾類醛固酮受體拮抗劑化合物依匹樂酮(eplerenone)與一種血管緊張素轉化酶抑制劑聯合的療法。
背景技術：
心肌(心臟)衰竭，不論是原來心肌梗塞(一次或多次)、與高血壓有關的心臟病的后果，還是原發性心肌病的后果，都是世界范圍性的主要健康問題。有癥狀的心力衰竭的發病率在過去的幾十年中持續上升。
在臨床方面，代謝失調的心力衰竭由產生自充血性器官和灌注過少組織的朕兆和癥狀的相互影響因素組成，形成了充血性心力衰竭(CHF)綜合征。
充血主要由增加的靜脈壓和不適當的鈉離子(Na+)排泄引起，與飲食Na+攝入有關，并主要涉及醛固酮(ALDO)的循環水平。Na+的異常潴留發生于小管上皮細胞至腎單位，包括末梢小管和皮質收集管的側向部分，其中存在ALDO受體位點。
ALDO是人體最有力的鹽皮質激素。術語鹽皮質激素暗示，此甾類激素具有礦物質調節活性。它不僅提高鈉離子在腎中，也提高鈉離子從下部胃腸道和唾液腺和汗腺中的再吸收，每個都代表了典型的ALDO-應答組織。ALDO調節Na+和水的再吸收，代價是排泄鉀離子(K+)和鎂離子(Mg2+)。
醛固酮在心力衰竭(HF)病的生理中起重要作用(Dzau VJ，Colucci WS，Hollenberg NK，Williams GH，腎素血管緊張素-醛固酮系統與充血性心力衰竭臨床癥狀的關系，Circulation 1981；63(3)645-651)。醛固酮提高鈉離子潴留，鎂離子和鉀離子損失(其是心律不齊和心臟猝死的幫兇)，交感神經的激活和副交感神經抑制，心肌和血管纖維化，壓力感受器障礙，受損的動脈順應性和血管損傷(Wang W，醛固酮的慢性給藥抑制了狗的壓力感受器反射功能，Hypertention，1994；24(5)571-575；)。循環醛固酮水平的習慣性升高導致心臟和血管纖維化組織的形成，這引起進展性HF(WeberKT等，在肥大的壓力負荷過大心肌中的膠原，Cir 1987；75140-147)。心肌膠原產生的增加以及隨之而來的左心室(LV)肥大導致心肌強直，心室和血管順應性降低，心臟舒張灌注受損，心臟舒張和心臟收縮障礙，局部缺血和最后的HF。心肌纖維化還可導致心律不齊和猝死。醛固酮阻斷心肌去甲腎上腺素攝入，增加血漿去甲腎上腺素并提高心室異位活性(Struthers AD，ACE抑制劑治療慢性心力衰竭中醛固酮脫逸，Eur Heart J 1995；16(Suppl N)103-106；StruthersAD，在血管緊張素-轉化酶抑制劑治療慢性心力衰竭中醛固酮脫逸，JCardiac Failure 1996；2(1)47-54)。醛固酮影響壓力感受器功能并引起腦和腎血管損傷和內皮機能障礙(Struthers AD，ACE抑制劑治療慢性心力衰竭中醛固酮脫逸，Eur Heart J 1995；16(SupplN)103-106)。醛固酮還已顯示出增加纖溶酶原激活物抑制劑水平并因此阻止纖維蛋白溶解。
ALDO還可以刺激非上皮細胞中的反應。由血漿ALDO水平慢性升高(其與飲食鈉離子攝入具有不相稱的關系)導出，這些反應可對心血管系統的結構具有不利的后果。因此，ALDO可能造成多種原因的心肌衰竭的進展性特征。
多種因素調節ALDO合成和代謝，其中很多因素對心肌衰竭的患者是關鍵的。這些包括腎素和非腎素依賴性因素(如K+，ACTH)，其促進ALDO合成。肝臟血流，通過調節循環ALDO的清除率，幫助確定血漿濃度，該濃度在以心臟輸出和肝血流降低為特征的心力衰竭中是重要因素。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(″RAAS″)參與調節壓力/容積體內平衡的激素機制之一，并也參與高血壓的惡化，高血壓是暗示更嚴重的心血管病如充血性心力衰竭的前期癥狀。腎素血管緊張素-醛固酮系統的激活起始于腎中近腎小球細胞分泌酶腎素。此酶腎素作用于天然底物，血管緊張肽原，釋放一種十肽，血管緊張素I。該十肽被血管緊張素轉化酶(″ACE″)裂解得到八肽，血管緊張素II，其是該系統主要的活性物質。此八肽，血管緊張素II，是強血管收縮劑并也產生其它生理作用如刺激醛固酮分泌，促進鈉離子和流體潴留，抑制腎素分泌，增加交感神經系統活性，刺激后葉加壓素分泌，引起確定的心臟變力作用和調節其它的激素系統。
人們已將重點放在將醛固酮過多癥最小化，這是為了將患者治療最佳化。很多臨床醫師推測用血管緊張素-轉化酶抑制劑(ACE-I)抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)將會防止醛固酮形成。但是，越來越多的證據表明ACE-I只暫時抑制醛固酮水平(Struthers AD，在慢性心力衰竭的血管緊張素-轉化酶抑制劑治療中醛固酮脫逸，JCardiac Failure 1996；2(1)47-54)。開始用ACE-I治療時血漿醛固酮水平降低，但是在ACE-I治療3至6個月后又回到治療前水平，盡管對繼續給藥的順從性很好(Staessen J，Lijnen P，Fagard R，Verschueren LJ，Amery A，長期血管緊張素II抑制期間醛固酮的血漿濃度升高，J Endocr 1981；91457-465)。由于存在醛固酮釋放的其它重要決定因素，如血清鉀離子，故此現象稱為醛固酮“脫逸”(Pitt B.接受血管緊張素轉移酶抑制劑治療的左心室障礙患者中醛固酮的″脫逸″治療的暗示，Cardiovascular Drugs and Therapy1995；9145-149)。
人們嘗試降低用常規利尿劑治療的患者中和用血管緊張素轉移酶(ACE)抑制劑治療的患者中的ALDO-受體拮抗機制，這些患者由于自立血壓過低，常常受到限制，只能接受小劑量的ACE抑制劑。這些患者可能出現心力衰竭癥狀的復發，似乎與血漿ALDO水平的升高有關。
已表明用ACE-I阻斷醛固酮對HF患者的存活和住院治療有利。在CONSENSUS(北斯堪的納維亞人依那普利存活合作研究[Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study])實驗中，與安慰劑加利尿劑相比，接受依那普利(一種ACE-I)加利尿劑治療的HF(IV型NYHA)嚴重患者1年的死亡率降低了31％。在CONSENSUS中，具有高基礎血漿醛固酮水平的患者比低基礎水平的患者具有較高的死亡率。在接受依那普利治療的小組中，只有在基礎醛固酮血漿水平高于中間值的小組中死亡率才降低。在基礎醛固酮血漿水平低于中間值的小組中，沒有觀察到死亡率與安慰劑組存在差別(Swedberg K，Eneroth P，Kjekshus J，Wilhelmsen L，激素調節嚴重充血性心力衰竭患者的心血管功能及其與死亡率的關系，CONSENSUS檢測研究組，Circulation 1990；82(5)1730-1736)。
醛固酮受體拮抗劑通過阻斷醛固酮的作用位點直接起作用。醛固酮受體阻斷試劑還沒有與ACE-I廣泛聯合使用，這是由于存在嚴重血鉀過高的可能。但是，在隨機螺甾內酯評價研究(RALES)中，在嚴重HF(III或IV型NYHA)治療中，向標準治療(ACI-I和環利尿劑，加或不加地高辛)每天加入螺內酯25mg，該劑量既不是利尿劑量也不是血液動力劑量，與用標準治療加安慰劑治療相比，所有原因的死亡率都降低了30％(p＜0.001)。與安慰劑治療的患者相比，用螺內酯治療的患者，因惡化的HF住院治療的頻率降低了35％(隨機螺甾內酯評價研究者Pitt B，Zannad F，Remme WJ，Cody R，Castaigne A，PerezA，Palensky J，Wittes J，螺內酯對嚴重心力衰竭患者的發病率和死亡率的作用，N Engl J Med 1999；341(10)709-717)。應強調當螺內酯加到包括ACE-I的標準治療中時，發生了發病率和死亡率產生的這些改善。用螺內酯治療的患者的血清鉀離子濃度有中等的升高，與安慰劑治療的患者相比，其具有理論意義，但是沒有臨床顯著性。
患有急性心肌梗塞(AMI)的患者常常繼續惡化為HF并隨之死亡。已表明用ACE-I阻斷RAAS降低了這些患者中所有原因的死亡率。在急性梗塞雷米普利效果研究(AIRE)中，與安慰劑相比，在AMI后任何時間給出現HF臨床跡象的患者使用ACE-I導致所有原因的死亡率降低27％(p＝0.002)。(急性梗塞雷米普利效果(AIRE)研究者，雷米普利對出現心力衰竭臨床跡象的急性心肌梗塞幸存者的發病率和死亡率的作用，Lancet 1993；342821-828)。此外，與安慰劑相比，接受治療的患者中發展為嚴重抵抗性HF的危險降低了23％(p＝0.017)(Cleland JGF，Erhardt L，Murray F，Hall AS，BallSG，雷米普利對出現心力衰竭臨床跡象的急性心肌梗塞幸存者中發病率和死亡率的作用得自AIRE研究者的報告，Eur Heart J 1997；1841-51)。在對AIRE患者的長期(3年)追蹤研究(AIREX)中，Hall等發現用ACE-I治療的患者與安慰劑相比在所有原因導致的死亡率方面降低了36％(p＝0.002)，這表明在AMI后抑制RAAS不僅顯著影響存活，還是長期的(Hall AS，Murray GD，Ball SG代表AIREX研究者，隨機分配的雷米普利或安慰劑對急性心肌梗塞后心力衰竭的患者的追蹤研究AIRE擴展(AIREX)研究，Lancet 1997；349(9064)1493-1497)。在另一項MI后研究(群多普利心臟評價研究，TRACE)中，MI后2至6天LV障礙的患者接受ACE-I治療，安慰劑相比死亡危險率相對降低18％(p＝0.001)，而與安慰劑相比惡化為嚴重HF的幾率降低了29％(p＝0.003)(Kber L，Torp-Pedersen C，Carlsen JE，Bagger H，Eliasen P，Lyngborg K，Videbk J，Cole DS，AuclertL，Pauly NC，Aliot E，Persson S，Camm AJ，群多普利心臟評價(TRACE)研究組，N Engl J Med 1995；3331670-1676；Torp-Pedersen C，Kber L，Carlsen J代表TRACE研究組，心肌梗塞后血管緊張素轉化酶抑制群多普利心臟評價研究，Am Heart J 1996；132235-243)。在雷米普利對螺內酯的研究中，Rodriguez等發現兩種藥物都預防心室擴張并進一步降低AMI后噴血分數受到損害的患者中心臟收縮障礙。這些研究的結果表明給AMI后患者使用的ACE-I中增加醛固酮受體拮抗劑會進一步降低死亡率(Rodriguez JA，Godoy I，Castro P，Quintana JC，Chavez E，Corbalan R，雷米普利對螺內酯對急性心肌梗塞后左心室改變的雙盲隨機安慰劑對照研究，JACC 1997；摘要947-9133A)。
很多醛固酮受體阻斷藥物及其在人體中的作用是已知的。例如，螺內酯通過競爭性抑制醛固酮結合作用于鹽皮質激素受體水平的藥物。
此甾類化合物已被用于阻斷在腎遠端小管的醛固酮-依賴性鈉離子轉運以便降低水腫并治療自發性高血壓和原發性醛固酮過多癥[F.Mantero等，Clin.Sci.Mol.Med.，45(Suppl 1)，219s-224s(1973)]。螺內酯也常用于治療其它高醛固酮-相關的疾病如肝硬化和充血性心力衰竭[F.J.Saunders等，螺甾內酯；螺內酯綜合性綜述，Searle，New York(1978)]。由1mg至400mg每天漸增的螺內酯劑量[即1mg/天，5mg/天，20mg/天]給螺內酯-不耐受性患者使用已治療與硬化有關的腹水[P.A.Greenberger等，N.Eng.Reg.Allergy Proc.，7(4)，343-345(Jul-Aug，1986)]。現已認識到心肌纖維化的進展對血管緊張素II和醛固酮的循環水平都是敏感的，且醛固酮拮抗劑螺內酯在動物模型中預防心肌纖維化，因此將醛固酮與過量的膠原沉著相聯系[D.Klug等，Am.J.Cardiol.，71(3)，46A-54A(1993)]。已表明螺內酯防止動物模型中的纖維化，不論左心室肥大的進展如何和高血壓的存在與否[C.G.Brilla等，J.Mol.Cell.Cardiol.，25(5)，563-575(1993)]。當口服鉀離子補充劑或其它降低鉀離子消耗的方案被認為不適當時，日劑量25mg至100mg的螺內酯用來治療利尿劑誘發的血鉀過少[內科醫師工作手冊(Physicians’Desk Reference)，46版，2153頁，MedicalEconomics Company Inc.，Montvale，N.J.(1992)]。
先前的研究已表明通過基本上徹底阻斷血管緊張素II的形成抑制ACE能抑制腎素-血管緊張素系統。很多ACE抑制劑已被臨床用于控制高血壓，副作用一般包括慢性咳嗽、皮疹、味覺喪失、蛋白尿和中性白細胞減少。
此外，雖然ACE抑制劑有效阻斷血管緊張素II的形成，在某些心血管病患者中醛固酮水平沒有得到很好的控制。例如，在接受卡托普利的高血壓患者中獲得持續ACE抑制，已觀察到血漿醛固酮逐步回到基礎水平[J.Staessen等，J.Endocrinol.，91，457-465(1981)]。對患有心肌梗塞接受左芬普利的患者觀察到了類似的作用[C.Borghi等，J.Clin.Pharmacol.，33，40-45(1993)]。患有心血管病的患者也常常給予低鈉離子飲食。此方案可以誘發醛固酮產生的增加并增加刺激醛固酮合成的血管緊張素受體。因此，低鈉離子飲食的患者可以誘發醛固酮過多癥癥狀，即使在某種ACE抑制劑的存在下。此現象已被命名為″醛固酮脫逸″。在兩群大鼠的并排治療中，一群用螺內酯皮下治療而另一群用卡托普利治療，發現螺內酯防止高血壓大鼠群體中的纖維化[C.G.Brilla等，J.Mol.Cell.Cardiol.，25,563-575(1993)]。
另一系列的甾類醛固酮受體拮抗劑的例子是含環氧基團的螺內酯衍生物。例如，授予Grob等的美國專利No.4,559,332描述了含有9a，11a-環氧-的螺內酯衍生物作為醛固酮拮抗劑用作利尿劑。已評價了這些9a，11a-環氧甾類與螺內酯相比的內分泌作用[M.deGasparo等，J.Pharm.Exp.Ther.，240(2)，650-656(1987)]。
已研究了醛固酮拮抗劑ACE抑制劑的聯合形式用于治療心力衰竭。已知血漿醛固酮水平升高的患者死亡率較高，而當CHF因RAAS激活惡化時醛固酮水平升高。利尿劑的常規使用可進一步升高醛固酮水平。ACE抑制劑始終如一地抑制血管緊張素II的產生，但是只是發揮溫和的且暫時的抗醛固酮作用。
已建議聯合ACE抑制劑和螺內酯以提供對整個RAAS的實質性抑制。例如，在監控血壓的同時已給不臥床的患者使用依那普利和螺內酯的聯合形式[P.Poncelet等，Am.J.Cardiol.，65(2)，33K-35K(1990)]。在90位患者的研究中，使用卡托普利和螺內酯的聯合形式，并發現其有效控制頑固性CHF，而不發生嚴重的血鉀過高[U.Dahlstrom等，Am.J.Cardiol.，71，29A-33A(1993年1月21日)]。報告了螺內酯與ACE抑制劑共同給藥對16位患有充血性心力衰竭患者中的13位是特別有效的[A.A.van Vliet等，Am.J.Cardiol.，71，21A-28A(1993年1月23日)]。已報告了接受螺內酯和ACE抑制劑依那普利共同治療的患者的臨床改善，雖然此報告提及需要對照實驗來確定最低的有效劑量并確定什么樣的患者在聯合治療中受益最大[F.Zannad，Am.J.Cardiol.，71(3)，34A-39A(1993)]。PCT申請No.US 96/01969公開于1996年8月15日，其描述了ACE抑制劑和副作用降低量的醛固酮拮抗劑即螺內酯的聯合治療，用來治療充血性心力衰竭。PCT申請No.US96/01764公開于1996年8月15日描述了ACE抑制劑和副作用降低量的醛固酮拮抗劑即螺內酯及利尿劑如環利尿劑對充血性心力衰竭的聯合治療。
血管緊張素II受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑的聯合形式是已知的。例如，PCT申請No.US91/09362公開于1992年6月25日，描述了用含咪唑的血管緊張素II拮抗劑化合物和利尿劑如螺內酯的聯合形式治療高血壓。PCT申請No.US96/09342公開于1996年12月19日，描述了用血管緊張素II拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑螺內酯的聯合形式治療充血性心力衰竭。PCT申請No.US96/08823公開于1996年12月19日，描述了用血管緊張素II拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑螺內酯的聯合形式治療心肌纖維化。PCT申請系列No.US96/09335公開與1996年12月19日，描述了用血管緊張素II拮抗劑和環氧-甾類醛固酮拮抗劑epoxymexrenone的聯合形式治療充血性心力衰竭。PCT申請系列No.US96/08709公開于1996年12月19日，描述了用血管緊張素II拮抗劑和環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑epoxymexrenone治療心臟纖維化。
附圖的描述附

圖1-A顯示了H晶形依匹樂酮的X射線粉末衍射圖。
附圖1-B顯示了L晶形依匹樂酮的X射線粉末衍射圖。
附圖1-C顯示了依匹樂酮的丁酮溶劑化物的X射線粉末衍射圖。
附圖2-A顯示了由丁酮中直接結晶的非研磨L晶形的差示掃描量熱法(DSC)熱分析圖。
附圖2-B顯示了將從丁酮中結晶的高純度依匹樂酮獲得的溶劑化物去溶劑化制備的非研磨L晶形的差示掃描量熱法(DSC)熱分析圖。
附圖2-C顯示了通過從高純度的依匹樂酮的丁酮的溶液中結晶溶劑化物，去溶劑化得到的L晶形及研磨所得L晶形的差示掃描量熱法(DSC)熱分析圖。
附圖2-D顯示了將通過從適當溶劑中消化低純度依匹樂酮獲得的溶劑化物去溶劑化制備的非研磨H晶形的差示掃描量熱法(DSC)熱分析圖。
附圖3-A顯示了H晶形依匹樂酮的紅外光譜(彌散反射，DRIFTS)。
附圖3-B顯示了L晶形依匹樂酮的紅外光譜(彌散反射，DRIFTS)。
附圖3-C顯示了依匹樂酮的丁酮溶劑化物的紅外光譜(彌散反射，DRIFTS)。
附圖3-D顯示了存在于氯仿溶液中的依匹樂酮的紅外光譜(彌散反射，DRIFTS)。
附圖4顯示了H晶形依匹樂酮的13C NMR光譜。
附圖5顯示了L晶形依匹樂酮的13C NMR光譜。
附圖6-A顯示了丁酮溶劑化物的熱重量分析法分析圖。
附圖7顯示了由丁酮中分離的4α，5α9α，11α-二環氧-17-羥基-3-氧代-17α-孕烷-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯的結晶的X射線粉末衍射圖。
附圖8顯示了從異丙醇中分離的11α，12α-環氧-17-羥基-3-氧代-17α-孕-4-烯-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯結晶的X射線粉末衍射圖。
附圖9顯示了從正丁醇中分離的17-羥基-3-氧代-17α-孕-4，9(11)-二烯-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ內酯結晶的X射線粉末衍射圖。
附圖10顯示了得自摻入了(a)0％，(b)1％，(c)3％和(d)5％二環氧化物的丁酮結晶的濕餅(丁酮溶劑化物)的X射線粉末衍射圖。
附圖11顯示了得自摻入了(a)0％，(b)1％，(c)3％和(d)5％二環氧化物的丁酮結晶的干燥固體的X射線粉末衍射圖。
附圖12顯示了摻入3％二環氧化物的從丁酮中結晶的干燥固體的X射線粉末衍射圖，其中(a)干燥前沒有研磨溶劑化物和(b)干燥前研磨溶劑化物。
附圖13顯示了摻入了(a)0％，(b)1％，(c)5％和(d)10％的11，12-二環氧化物的丁酮結晶的濕餅(丁酮溶劑化物)的X射線粉末衍射圖。
附圖14顯示了得自摻入了(a)0％，(b)1％，(c)5％，和(d)10％11，12-二環氧化物的丁酮結晶的干燥固體的X射線粉末衍射圖。
附圖15顯示了基于表7A所報告的數據，產物純度、起始物純度、冷卻速度和終點溫度的立方圖。
附圖16顯示了用附圖15的立方圖繪制的半標準圖以確定對終產物的純度具有顯著統計學作用的變量。
附圖17是基于表7A報告的結果的相互作用圖，顯示了起始物純度和冷卻速度對終產物純度的相互作用。
附圖18顯示了基于表7A的H晶形重量部分、起始物純度、冷卻速度和終點溫度的立方圖。
附圖19顯示了用附圖18的立方圖繪制的半標準圖以確定對終產物的純度具有顯著統計學作用的變量。
附圖20是基于表7A報告的結果的相互作用圖，顯示了起始物純度和終點溫度對終產物純度的相互作用。
附圖21顯示了無定形依匹樂酮的X射線衍射圖。
附圖22顯示了無定形依匹樂酮的DSC熱分析圖。
附圖23總結了臨床實驗流程圖。
附圖24顯示了不同治療組的基礎參數。
附圖25顯示了聯合治療參與的研究中對患者的并行藥物處理。
附圖26顯示了與安慰劑比較，依匹樂酮(50mg/天)和螺內酯(25mg/天)治療組中心臟舒張血壓的變化。
附圖27顯示了與安慰劑比較，不同速度的依匹樂酮(25mg QD，25mg B1D，50mg QD，100mg QD)和螺內酯(25mg QD)給藥時尿醛固酮水平。
附圖28顯示了與安慰劑比較，接受依匹樂酮(50mg/天)和螺內酯(25mg/天)治療組的血漿腎素活性和醛固酮排泄。
附圖29顯示了與安慰劑比較，以不同速度進行依匹樂酮和螺內酯給藥的所有患者BNP水平的變化。
附圖30顯示了與安慰劑比較，已不同速度進行依匹樂酮和螺內酯給藥的高基礎值BNP的患者的BNP水平的變化。
附圖31顯示了生物評價II的研究圖表多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照，雙臂，平行組實驗。
發明描述提供了通過包括用治療有效量的血管緊張素轉化酶(″ACE″)抑制劑和一起使用的治療有效量的環氧-甾類醛固酮受體拮抗劑及可有可無的非醛固酮-受體-拮抗劑-型利尿劑或地高辛聯合療法，來治療循環紊亂的方法，包括心血管紊亂如心力衰竭，肝硬化，高血壓和充血性心力衰竭。優選利尿劑是環利尿劑。
短語″血管緊張素轉化酶抑制劑″(″ACE抑制劑″)用來包括試劑或化合物，或兩種或多種試劑或化合物的聯合顯示，其具有部分或完全阻斷得自血管緊張素(“血管緊張素I”)的生理活性十肽向得自血管緊張素(“血管緊張素II”)的血管收縮性八肽的快速酶轉化。血管緊張素II形成的阻斷可通過除去血管緊張素II的主要作用，迅速影響流體和電解質平衡、血壓和血容量的調節。在血管緊張素II的這些主要作用中包括通過直接收縮小動脈的平滑肌刺激腎上腺皮層的醛固酮合成和分泌并升高血壓。
短語″醛固酮受體拮抗劑″包括試劑或化合物，或兩種或多種這樣的試劑或化合物的聯合形式，在腎小管中，此試劑或化合物作為醛固酮自身作用的競爭性抑制劑結合醛固酮受體位點，以便調節受體-介導的醛固酮活性。此類醛固酮受體拮抗劑的典型是環氧-甾類化合物。
短語“環氧甾類醛固酮受體拮抗劑”用來包括一種或多種試劑或化合物，其特征是甾類核并具有與此核連接的環氧部分，而該試劑或化合物作為在受體位點的醛固酮自身作用的競爭性抑制劑結合醛固酮受體，以便調節受體介導的醛固酮活性。
短語“聯合治療”(或“共同治療”)，在限定ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑以及可有可無的非醛固酮受體拮抗劑型利尿劑或地高辛的使用中，其用來包括在方案中已連續的方式使用每種試劑，這樣將提供藥物聯合的有利作用，并也用來包括以基本上同時的方式共同使用這些試劑，如在具有固定比例的這些活性物質的單膠囊中，或者在這些試劑的多個、分離的膠囊中。
短語″治療有效″用來限定用于聯合治療中的每種試劑的量，其通過降低或預防，例如，充血性心力衰竭的惡化，達到對心臟機供血進行改善的目的，同時避免與每種試劑有典型聯系的副作用。
短語″副作用降低量″，在聯合治療中對于治療有效量的環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑，用來限定該試劑的量，或者該試劑的用量范圍，其能改善心臟供血，同時降低或避免一種或多種醛固酮-拮抗劑引起的副作用，如血鉀過高。完成有利地提高心臟供血的治療目標，同時降低或避免副作用的環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑的量，應是基本上避免誘發多尿，即基本上無利尿作用的劑量。
短語″無利尿作用″量，特別是對環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑的量，用來限定該試劑的量，或該試劑的用量范圍，其不引起利尿作用的實質性提高，即鈉離子和水排泄的增加。
優選的聯合治療應基本上由兩種或三種活性試劑，即ACE抑制劑、環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑和可有可無的非醛固酮受體拮抗劑型利尿劑或地高辛。對于ACE抑制劑和ALDO拮抗劑的聯合形式，聯合使用的試劑中血管緊張素轉化酶與醛固酮受體拮抗劑重量比為約0.5∶1至約20∶1。這兩種試劑(ACE抑制劑比ALDO拮抗劑)優選的范圍應為1∶1至約15∶1，更優選的范圍應為約1∶1至約5∶1，這最終依賴于ACE抑制劑和ALDO拮抗劑的選擇。可有可無的利尿劑可以以約1mg至約200mg，優選約5mg至150mg的范圍存在，這依賴于所選利尿劑和所治療的疾病。
可以用于聯合治療的ACE抑制劑的實例示于下列四類中。
第一組ACE抑制劑由下列化合物組成AB-103、ancovenin、貝那普利拉、BRL-36378、BW-A575C、CGS-13928C、CL-242817、CV-5975、Equaten、EU-4865、EU-4867、EU-5476、foroxymithine、FPL 66564、FR-900456、Hoe-065、I5B2、吲哚普利、酮甲基脲類(ketomethylureas)、KRI-1177、KRI-1230、L-681176、賴苯普利、MCD、MDL-27088、MDL-27467A、moveltipril、MS41、尼克酰胺(nicotianamine)、噴托普利、phenacein、匹夫普利、倫唑普利、RG-5975、RG-6134、RG-6207、RGH-0399、ROO-911、RS-10085-197、RS-2039、RS 5139、RS 86127、RU-44403、S-8308、SA-291、螺普利拉、SQ-26900、SQ-28084、SQ-28370、SQ-28940、SQ-31440、Synecor、烏替普利、WF-10129、Wy-44221、Wy-44655、Y-23785、Yissum P-0154、扎普利和左芬普利。
有利的第二組ACE抑制劑由下列化合物組成Asahi BreweryAB47、alatriopril、BMS 182657、Asahi Chemical C-111、AsahiChemical C-112、Dainippon DU-1777、mixanpril、己基間苯二酚(Prentyl)、左芬普利拉和1-(-(1-羧基-6-(4-哌啶基)己基)氨基)-1-氧代丙基八氫-1H-吲哚-2-甲酸。
更有利的第三組ACE抑制劑由下列化合物組成BioprojectBPl.137、Chiesi CHF 1514、Fisons FPL-66564、伊屈普利、MarionMerrell Dow MDL-100240、培哚普利拉和Servier S-5590。
最有利的第四組ACE抑制劑阿拉普利、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福辛普利拉、咪達普利、賴諾普利、倍哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸沙拉新、替莫普利、群多普利、西拉普利、美昔普利(moexipril)、喹那普利拉和螺普利。
這些ACE抑制劑中的很多種是可以商購的，特別是列于上述第四組的。例如，高度優選的ACE抑制劑，卡托普利，由E.R.Squibb &Sons，Inc.，Princeton，N.J.以商標″CAPOTEN″銷售，其為片劑，規格為12.5mg、50mg和100mg每片。依那普利或依那普利馬來酸鹽和賴諾普利是兩種更高度優選的ACE抑制劑，由Merck & Co，WestPoint，Pa.銷售。依那普利以商標″VASOTEC″銷售，其為片劑，規格為2.5mg、5mg、10mg和20mg每片。賴諾普利以商標″PRINIVIL″銷售，其為片劑，規格為5mg、10mg、20mg和40mg每片。
用于ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑的聯合形式中的非醛固酮受體拮抗劑型利尿劑可以選自幾種已知的類型，如噻嗪類和相關的磺酰胺類，節制鉀離子的利尿劑，環利尿劑和有機汞利尿劑。
噻嗪類的實例為芐氟噻嗪，芐噻嗪，氯噻嗪，環噻嗪，氫氯噻嗪，氫氟噻嗪，甲氯噻嗪，聚噻嗪和三氯噻嗪。
與噻嗪類有關的磺酰胺類為氯噻酮，喹乙宗和美扎拉宗。
節制鉀離子的利尿劑的實例為氨苯蝶啶和阿米洛利。
環利尿劑，即作用于腎漢勒氏環的上升枝的利尿劑的實例，為呋塞米和乙炔基丙烯酸(ethynacrylic acid)。
有機汞利尿劑的實例為巰汞林鈉，乙氧汞林，普魯卡因和汞撒利與茶鹼。
適用于此聯合治療的環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑化合物由具有被環氧類型部分取代的甾核的化合物組成。術語“環氧型”部分用來包括在兩個碳原子之間存在一個氧原子橋為特征的任何部分，其實例包括下列部分 環氧乙基1，3-環氧丙基 1，2-環氧丙基術語″甾(類)″，用于短語″環氧甾類″時，指環戊烯菲部分提供的核，具有常規的″A″、″B″、″C″和″D″環。此環氧型部分可以連接在環戊烯菲核的任何可連接或可取代的位置，即與甾核的環之一稠合或者可以取代在該環系的環原子上。短語“環氧甾類”用來包括在其上連接了一個或多個環氧型部分的甾核。
適用于聯合甾類的環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑包括具有與甾核的“C”環稠合的環氧部分的一類化合物。特別優選的是20-螺烷化合物，其特征是存在9α，11α-取代的環氧部分。下表^Table 1，描述了一系列可以用于聯合治療的9α，11α-環氧-甾族化合物。表1中特別優選的化合物是化合物#1，其通用名為epoxymexrenone，USAN命名為依匹樂酮。環氧甾類可以通過美國專利4,559,332(Grob等，1985年12月17日授權)所述方法制備。
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結構 名稱 孕-4-烯-7，21-二甲酸，9，11-環氧-17-羥基-3-氧代-，γ-內酯，甲酯，(7α，11α，17α)- 孕-4-烯-7，21-二甲酸，9，11-環氧-17-羥基-3-氧代-，二甲酯，(7α，11α，17α)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物#結構名稱 3′H-環丙烷并[6，7]孕-4，6-二烯-21-甲酸，9，11-環氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧代-，γ-內酯，(6β，7β，11β，17β)- 孕-4-烯-7，21-二甲酸，9，11-環氧-17-羥基-3-氧代-，7-(1-甲基乙基)酯，單鉀鹽，(7α，11α，17α)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結構 名稱 孕-4-烯-7，21-二甲酸，9，11-環氧-17-羥基-3-氧代-，7-甲基乙基)酯，單鉀鹽，(7α，11α，17α)- 3′H-環丙烷并[6，7]孕-1，4，6-三烯-21-甲酸，9，11-環氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧代-，γ-內酯(6α，7α，11α)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結構 名稱 3′H-環丙烷并[6，7]孕-4，6-二烯-21-甲酸，9，11-環氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧代-，甲酯，(6α，7α，17α)- 3′H-環丙烷并[6，7]孕-4，6-二烯-21-甲酸，9，11-環氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧代-，單鉀鹽，(6α，7α，11α，17α)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結構名稱 3′H-環丙烷并[6，7]孕-1，4，6-三烯-21-甲酸，9，11-環氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧代-，內酯(6α，7α，11α，17α)- 孕-4-烯-7，21-二甲酸，9，11-環氧-17-羥基-3-氧代-，γ-內酯，乙基酯，(7α，11α，17α)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物#結構名稱 孕-4-烯-7，21-二甲酸，9，11-環氧-17-羥基-3-氧代-，γ-內酯，1-甲基乙基酯(7α，11α，17α)-
ACE抑制劑、醛固酮受體拮抗劑和可有可無的非醛固酮受體拮抗劑型利尿劑或地高辛的給藥可以已分離的制劑連續進行，或可以以單個制劑或分離的制劑同時進行。給藥途徑可以通過口服，或靜脈內、肌肉內或皮下注射。此制劑可以是快速濃注的形式，或者是水或非水等滲滅菌注射液或混懸劑。這些溶液或混懸劑可以用滅菌粉末或顆粒制備，其中含有一種或多種藥用載體或稀釋劑，或粘合劑如明膠或羥丙甲基纖維素以及一種或多種潤滑劑、防腐劑、表面活性劑或分散劑。
為了口服給藥，藥物組合物可以是，例如，片劑、膠囊、混懸劑或液體。此藥物組合物優選制備成含特定量的活性組分的單位劑型。這樣的單位劑型的實例為片劑或膠囊。根據所選擇的特定ACE抑制劑，此ACE抑制劑可以以約1至200mg，優選約2至150mg的量存在。對哺乳動物來說，適宜的日劑量可以根據患者的病癥或其它因素做很大的改變。根據所選擇的特定ALDO拮抗劑化合物和此聯合治療所針對的特定疾病，ALDO拮抗劑可以已約1至400mg，優選約2至150mg的量存在。
對于需要預防、降低或治療沒有出現血鉀過高的心血管病的疾病狀態，例如，在此聯合治療中，ALDO拮抗劑組分，一般是依匹樂酮，將以約5mg至約200mg每劑量的用量范圍存在。依匹樂酮優選的范圍是約25mg至約50mg每劑量。更優選的范圍是約10mg至15mg每劑量每天。
活性組分也可以以組合物的形式通過注射給藥，例如，鹽水、右旋糖和水可以作為適宜的載體。
用本發明的聯合療法治療病癥的劑量方案，按照多種因素加以選擇，包括患者的類型、年齡、體重、性別和病癥，疾病的嚴重程度，給藥途徑及所用的特定化合物，因此其可以有很大變化。
出于治療目的，本發明的聯合療法的活性組分一般與一種或多種適于所指明的給藥途徑的輔劑。如果口服，這些組分可以與乳糖、蔗糖、淀粉、纖維素的烷酸酯、纖維素烷基酯、滑石、硬脂酸、硬脂酸鎂、氧化鎂、磷酸和硫酸的鈉鹽和鈣鹽、明膠、阿拉伯膠、藻酸鈉、聚乙烯吡咯烷酮和/或聚乙烯醇混合，然后壓片或包囊以便給藥。非腸道給藥制劑可以是水或非水等滲滅菌注射溶液或混懸劑的形式。這些溶液劑和混懸劑可以用滅菌粉末或顆粒制備，其中含有一種或多種上述口服給藥制劑中所用載體或稀釋劑。這些組分可以溶解于水、聚乙二醇、丙二醇、乙醇、玉米油、棉籽油、花生油、芝麻油、芐醇、氯化鈉和/或多種緩沖劑。其它輔劑和給藥方式是制藥領域熟知的。
用于本發明治療方法的藥物組合物可以以口服或靜脈內給藥方式給藥。此聯合療法的口服給藥是優選的。口服給藥的劑量可以使用要求單一日劑量，或隔天單一劑量，或一整天內多次、間隔劑量的方案。組成此聯合治療的活性試劑可以同時給藥，或者以混合劑型或者以計劃基本上同時口服給藥的分離劑型的形式。組成此聯合治療的活性試劑也可以連續給藥，其中任一活性組分通過多步攝取的方案給藥。因此，給藥方案可要求活性試劑的連續給藥，其中分離的活性試劑間隔攝入。多步攝入之間的時間間隔可以為幾分鐘至幾小時，這依賴于每種活性試劑的性質，如效力、溶解度、生物利用度、血漿半衰期和該試劑的動力學特性，還依賴于患者的年齡和病癥。此聯合治療的活性試劑，不論是同時、基本上同時或連續給藥，都可以包括要求一種活性試劑通過口服途徑而另一種活性試劑通過靜脈內途徑給藥的方案。不論此聯合治療的活性試劑是通過口服還是通過靜脈內途徑，分離或一起，每種這樣的活性試劑應含于藥用賦形劑、稀釋劑或其它制劑組分的適宜的藥物制劑中。口服給藥的含這些活性組分的適宜的藥用制劑的實例給出如下。即使這些制劑在同一配方中一起列出了兩種活性組分，將此配方用于含一種活性組分的制劑也是適當的。
實施例1通過將下表中的組分以指出的量一起過篩并然后混合，可以制備口服劑型。然后此劑型混合物可以置于硬明膠膠囊中。
組分 量卡托普利 62.0mg依匹樂酮 12.5mg硬脂酸鎂 10mg乳糖 100mg
實施例1A通過將下表中的組分以指出的量一起過篩并然后混合，可以制備口服劑型。然后此制劑混合物可以置于硬明膠膠囊中。
組分 量卡托普利 62.0mg依匹樂酮 12.5mg呋塞米73.9mg硬脂酸鎂 10mg乳糖 100mg實施例2通過用10％明膠溶液一起混合制粒，可以制備口服劑型。將濕顆粒過篩，干燥，與淀粉、滑石和硬脂酸混合，過篩并壓制為片劑。
組分 量卡托普利 62.0mg依匹樂酮 12.5mg硫酸鈣二水合物100mg蔗糖 15mg淀粉 8mg滑石 4mg硬脂酸2mg實施例2A通過用10％明膠溶液一起混合制粒，可以制備口服劑型。將濕顆粒過篩，干燥，與淀粉、滑石和硬脂酸混合，過篩并壓制為片劑。
組分 量卡托普利 62.0mg依匹樂酮 12.5mg呋塞米73.9mg
硫酸鈣二水合物100mg蔗糖 15mg淀粉 8mg滑石 4mg硬脂酸2mg實施例3通過將下表中的組分以指出的量一起過篩并然后混合，可以制備口服劑型。然后此制劑混合物可以置于硬明膠膠囊中。
組分 量依那普利 14.3mg依匹樂酮 12.5mg硬脂酸鎂 10mg乳糖 100mg實施例3A通過將下表中的組分以指出的量一起過篩并然后混合，可以制備口服劑型。然后此制劑混合物可以置于硬明膠膠囊中。
組分 量依那普利 14.3mg依匹樂酮 12.5mg呋塞米73.9mg硬脂酸鎂 10mg乳糖 100mg實施例4通過用10％明膠溶液一起混合制粒，可以制備口服劑型。將濕顆粒過篩，干燥，與淀粉、滑石和硬脂酸混合，過篩并壓制為片劑。
組分 量依那普利 14.3mg依匹樂酮 12.5mg硫酸鈣二水合物100mg蔗糖 15mg淀粉 8mg滑石 4mg硬脂酸2mg實施例4A通過用10％明膠溶液一起混合制粒，可以制備口服劑型。將濕顆粒過篩，干燥，與淀粉、滑石和硬脂酸混合，過篩并壓制為片劑。
組分 量依那普利 14.3mg依匹樂酮 12.5mg呋塞米73.9mg硫酸鈣二水合物100mg蔗糖 15mg淀粉 8mg滑石 4mg硬脂酸2mg治療特定的病癥和紊亂當出現醛固酮受體阻斷劑的給藥指征時，本發明的藥物組合物是有用的。現已發現這些組合物在治療心血管病中是特別有效的，如心力衰竭；高血壓(特別是處理輕度至中度高血壓)；與肝臟機能不全有關的水腫；心肌梗塞后；肝硬化；預防中風；及降低表現出心率加快的患者的心率。
為了治療心力衰竭，此藥物組合物優選提供依匹樂酮的日劑量為約25mg至約200mg，更優選約25mg至約75mg并更優選約50mg。約0.33至2.67mg/kg體重(基于平均體重約75kg)，優選約0.33至約1.00mg/kg體重并首選0.67mg/kg體重，可以是適當的。日劑量可以以每天一至四個劑量，優選每天一個劑量給藥。
為了治療高血壓，此藥物組合物優選提供依匹樂酮的日劑量為約50mg至約300mg，更優選約50mg至約150mg并更優選約100mg。日劑量約0.67至4.00mg/kg體重，優選約0.67至約2.00mg/kg體重并首選約1.33mg/kg體重，可以是適當的。日劑量可以以每天一至四個劑量，優選每天一個劑量給藥。
為了治療與肝功能不全有關的水腫，此藥物組合物優選提供依匹樂酮的日劑量為約50mg至約500mg，更優選約100mg至400約mg并更優選約300mg。日劑量約0.67至6.67mg/kg體重，優選約1.33至約5.33mg/kg體重并首選約4.00mg/kg體重，可以是適當的。日劑量可以以每天一至四個劑量，優選每天一個劑量給藥。
現已發現本發明的藥物組合物作為醛固酮受體阻斷劑在口服后給人提供了約12至24小時，優選約24小時的治療作用。
總之，本發明的藥物組合物提供了口服后足以在約12至24小時內，優選約24小時內足夠引起血清腎素和醛固酮濃度升高的依匹樂酮日劑量。具體地講，這些組合物提供了在至少約10％的此組合物攝入后，足以在約12至24小時內，優選約24小時內引起血清腎素濃度平均升高的依匹樂酮的日劑量。類似地，這些組合物提供了在至少約50％的此組合物攝入后，足以在約12至24小時內，優選約24小時內引起血清醛固酮濃度平均升高的依匹樂酮的日劑量。
現已發現本發明的藥物組合物給人提供了在此組合物攝入后約12至24小時內，優選約24小時內足以引起尿log10(鈉離子/鉀離子)比例平均升高的依匹樂酮的日劑量。
現在還發現本發明的藥物組合物給人提供了在至少5％的此組合物攝入后，在約12至24小時內，優選約24小時內足以引起收縮/舒張壓降低的依匹樂酮的日劑量。
單位劑量此藥物組合物的單位劑量一般含有，例如，10、20、25、37.5、50、75、100、125、150、175、200、250、300、350或400mg的依匹樂酮。優選的單位劑型含約25、50、100或150mg的依匹樂酮。可以選擇單位劑型以適應所需的給藥頻率，以便達到特定的日劑量。使用的此藥物組合物的單位劑型的量和治療此病癥或紊亂的劑量方案，將依賴于多種因素，包括對象的年齡、體重、性別和病癥，此病癥或紊亂的嚴重程度，給藥途徑和頻率，并因此可以變化很大。
但是，現已發現本發明藥物組合物所需日劑量的效果，就半衰期所述組合物而言，對于每天一次給藥和每天兩次給藥，似乎沒有實質性差別。假設本發明組合物轉運的依匹樂酮的量，足以抑制由于醛固酮結合醛固酮受體位點引起的拖延的基因反應。依匹樂酮阻斷醛固酮結合防止了醛固酮誘發的基因產物合成，導致功能性醛固酮受體阻斷期延長，這不需要持久的血漿依匹樂酮濃度。因此，為了便于給藥，這些片劑優選每天給藥一次。
藥物組合物劑型本發明的藥物組合物含有與一種或多種無毒、藥用載體、賦形劑和/或輔劑(本文中統稱為“載體物質”)混合的依匹樂酮。就與此組合物中其它組分相合而言，載體物質必須是可接受的。通過選擇適當的載體物質和依匹樂酮的治療有效量，本發明的藥物組合物可以適于通過任何適宜的途徑給藥。例如，這些組合物可以制備為適于口服、靜脈內、腹膜內、皮下、肌肉內(IM)或直腸給藥的形式。
因此，所用載體物質可以是固體或液體，或者二者兼而有之，并優選與此化合物配制為單位劑量組合物，例如，片劑，其中可以含有約1％至約95％，優選約10％至約75％，更優選約20％至約60％并更優選約20％至約40％(重量)的依匹樂酮。本發明的這樣的藥物組合物可以通過制藥的任何熟知技術制備，基本上包括將各組分混合的步驟。
固體形式的環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑本發明方法包括使用治療有效量的環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑，特別是依匹樂酮，以其任何固體形式，或者作為一種或多種固體形式本身，或者以含一種或多種固體形式的依匹樂酮的藥物組合物形式。這些新的固體形式包括但不限于溶劑化的結晶依匹樂酮、非溶劑化的結晶依匹樂酮和無定形依匹樂酮，及其任何可利用比例的混合物。
在一個實施方案中，按照本發明方法給藥的依匹樂酮是依匹樂酮的非溶劑化晶形，其X射線粉末衍射圖由1A給出如下(本文中稱為“高熔點多形體”或“H晶形”)。
本發明的另一個實施方案，按照本發明方法給藥的依匹樂酮是非溶劑化晶形的依匹樂酮，其X射線粉末衍射圖由表1B給出如下(本文中稱為″低熔點多形體″或″L晶形″)。
未配制的H晶形在較低溫度下(即低于互變轉變溫度，如下文所述)表現出比，例如，未配制的L晶形快溶解速度(約高出30％)。當依匹樂酮在胃腸道中的溶解是依匹樂酮轉運至靶細胞的控速步驟時，較快的溶解一般導致生物利用度的改善。因此，相對于L晶形來說，H晶形可以提供改善的生物利用度特性。此外，相對于具有較慢溶解速度的其它固體形式，選擇具有較快溶解速度的依匹樂酮固體形式，同樣為即釋藥物組合物配制過程中所用及制劑中所含的賦形劑的選擇提供了較大的靈活性。
例如，與H晶形相比，L晶形在較低溫度下(即低于互變轉變溫度，如下文所述)具有較大的物理穩定性。不需要使用特定加工或保存條件，且避免經常替換存貨的依匹樂酮的固體形式如L晶形是需要的。例如，選擇制備加工期間(如研磨依匹樂酮得到粒度減小而表面積增加的物質)物理性質穩定的依匹樂酮的固體形式可以避免需要特殊的加工條件和與此特殊加工條件有關的成本的增加。同樣，選擇在不同保存條件下(特別是考慮依匹樂酮產品有效期中不同的可能的保存條件)物理性質穩定的依匹樂酮固體形式，可以有助于避免可能導致產品損失或產物效果降低的多形體或依匹樂酮中的其它降解性變化。因此，選擇具有較大物理穩定性的依匹樂酮固體形式如L晶形，較穩定性差的依匹樂酮形式而言，提供了深遠的利益。
在本發明的另一個實施方案中，按照本發明方法給藥的依匹樂酮是溶劑化形式的依匹樂酮結晶。優選，此溶劑化結晶基本上沒有非藥用的溶劑。由于H晶形和L晶形一般比該結晶的溶劑化物在室溫和常壓下物理性質更穩定，故用于這些組合物中的溶劑化晶形一般含有藥用的沸點較高和/或能形成氫鍵的溶劑，例如，但不限于丁醇。據信溶劑化的晶形共同可以提供不同范圍的溶解速度，且其中在胃腸道中依匹樂酮的溶解是控速步驟，將依匹樂酮轉運到靶細胞時，生物利用度與H晶形和L晶形有關。
本發明的另一個實施方案中，按照本發明方法給藥的依匹樂酮是無定形依匹樂酮。推測無定形依匹樂酮具有不同的溶解速度，且當依匹樂酮在胃腸道中的溶解是控速步驟，將依匹樂酮轉運到靶細胞時，生物利用度與H晶形和L晶形有關。
在另一個實施方案中，按照本發明方法給藥的依匹樂酮是一種聯合形式，其中含有依匹樂酮的第一固體形式和第二固體形式。一般來說，依匹樂酮的第一和第二固體形式選自H晶形、L晶形、溶劑化的依匹樂酮和無定形依匹樂酮。一般來說，所述第一固體形式與所述第二固體形式的重量比優選至少約1∶9，更優選至少約1∶1，仍更優選至少約2∶1，還更優選至少約5∶1，并再更優選至少約9∶1。
在另一個實施方案中，在藥物組合物中給藥的依匹樂酮，其中全部用量的依匹樂酮含于此組合物中，以純的H晶形存在。
在另一個實施方案中，在藥物組合物中給藥的依匹樂酮，其中全部用量的依匹樂酮含于此組合物中，以純的L晶形存在。
在另一個實施方案中，在藥物組合物中給藥的依匹樂酮，其中全部用量的依匹樂酮含于此組合物中，以純溶劑化結晶依匹樂酮的形式存在。
在另一個實施方案中，在藥物組合物中給藥的依匹樂酮，其中全部用量的依匹樂酮含于此組合物中，以無定形依匹樂酮的形式存在。
在另一個實施方案中，在藥物組合物中給藥的依匹樂酮，其中該組合物含有第一固體形式的依匹樂酮和第二固體形式的依匹樂酮，且所述第一和第二固體形式的依匹樂酮選自H晶形，L晶形，溶劑化的依匹樂酮和無定形依匹樂酮。一般來說，所述第一固體形式與所述第二固體形式的重量比優選至少約1∶9，優選約1∶1，更優選至少約2∶1，更優選至少約5∶1并更優選至少約9∶1。
在另一個實施方案中，依匹樂酮在藥物組合物中給藥，其中該組合物含有H晶形和L晶形。在此組合物中L晶形與H晶形的用量比一般是約1∶20至約20∶1。在另一個實施方案中，例如，此比例是約10∶1至約1∶10；約5∶1至約1∶5；約2∶1至約1∶2；或約1∶1。
雖然上述各方案中可以包括粒度范圍很寬的依匹樂酮的固體形式的給藥，但是已發現選擇依匹樂酮固體形式的同時降低依匹樂酮粒度大小，可以改善未配制的依匹樂酮和含依匹樂酮固體形式的藥物組合物的生物利用度。
在一個這樣的方案中，未配制的依匹樂酮或者作為原料用于此藥物組合物中的依匹樂酮的D90粒度一般小于約400微米，優選小于約200微米，更優選小于約150微米，更優選小于約100微米并仍更優選小于約90微米。在另一個實施方案中，D90粒度是約40微米至約100微米。在另一個實施方案中，D90粒度是約30微米至約50微米。在另一個實施方案中，D90粒度是約50微米至約150微米。在另一個實施方案中，D90粒度是約75微米至約125微米。
在另一個這樣的實施方案中，未配制依匹樂酮或作為原料用于此藥物組合物中的依匹樂酮的D90粒度是一般是小于約15微米，優選小于約1微米，更優選小于約800nm，更優選小于約600nm并仍更優選小于約400nm。在另一個實施方案中，D90粒度是約10nm至約1微米。在另一個實施方案中，D90粒度是約100nm至約800nm。在另一個實施方案中，D90粒度是約200nm至約600nm。在另一個實施方案中，D90粒度是約400nm至約800nm。
粒度小于約15微米的依匹樂酮固體形式可以按照本領域已知的適用的降低粒度的技術制備。這些技術包括但不限于如下專利所描述的方法美國專利5,145,684、5,318,767、5,384,124和5,747,001。將美國專利5,145,684、5,318,767、5,384,124和5,747,001清楚、詳細、全部地引入作為參考。按照美國專利5,145,684的方法，例如，通過將依匹樂酮分散于液體分散介質中，并在研磨介質的存在下濕法研磨此混合物，制備適當粒度的顆粒。如果需要或有利地，此顆粒可以在表面改性劑的存在下降低粒度。
定義術語″無定形″用于依匹樂酮時指固態，其中此依匹樂酮分子以無序排列形式存在，并且不形成明顯的晶格或單晶。當進行X射線粉末衍射時，無定形依匹樂酮不產生任何特征性結晶峰。
當在本申請中引用物質或溶液的“沸點”時，術語“沸點”指此物質或溶液在合適的處理條件下的沸點。
術語″晶形(晶形)″用于依匹樂酮指固態形式，其中依匹樂酮分子排列形成明顯的晶格(i)含于明顯的單晶，及(ii)當進行X射線輻射時產生衍射峰。
術語″結晶″用于本申請中，根據與依匹樂酮原料制備有關的合適的環境，可以指結晶和/或重結晶。
術語″蒸煮″指一種方法，其中在合適的處理條件下，將固體依匹樂酮在溶劑或溶劑混合物中的漿液在溶劑或溶劑混合物的沸點下加熱。
術語″直接結晶″在本文中指直接從適宜的溶劑中結晶依匹樂酮，而不形成依匹樂酮的中間溶劑化結晶固體形式，且不去溶劑化。
術語″粒度″在本文中指通過本領域熟知的常規粒度檢測技術檢測的粒度，如激光散射、沉降區流動分段、光子關聯分光術或輪盤離心。
術語″D90粒度″指通過這樣的常規粒度檢測技術檢測的至少90％的該顆粒的粒度。
術語″純度″指按照常規HPLC檢測得到的依匹樂酮的化學純度。在本文中，″低純度依匹樂酮″一般指含有效量的H晶形生長促進劑和/或L晶形生長抑制劑的依匹樂酮。在本文中，″高純度依匹樂酮″一般指不含或含小于有效量的H晶形生長促進劑和/或L晶形生長抑制劑的依匹樂酮。
術語″相純度″指考慮到特定結晶的或無定形的依匹樂酮，如通過本文中描述的紅外光譜分析方法所檢測的依匹樂酮固體的固體純度。
術語″XPRD″至X射線粉末衍射。
術語″Tm″指熔點。
固體形式的特性1、分子構象單晶X射線分析指出H晶形和L晶形之間依匹樂酮的分子構象不同，特別是甾環7-位的酯基的取向。該酯基的取向可以通過C8-C7-C23-02扭轉角定義。
在H晶形晶格中，依匹樂酮分子采用的構象中在7位上酯的甲氧基與C-H鍵大約成直線，而羰基大約位于B-甾環的中心。在此構象中C8-C7-C23-02扭轉角大約是-73.0°。在此取向中，酯基的羰基氧原子(01)與9，11-環氧環的氧原子(04)緊密接觸。01-04的距離約2.97埃，其恰低于范德華接觸距離3.0埃(假設氧原子的范德華半徑是1.5埃)。
在L晶形晶格中，依匹樂酮分子采用的構象中相對于H晶形來說該酯基大約旋轉了150°，且C8-C7-C23-02扭轉角為約+76.9°。在此取向中，該酯的甲氧基直接面對A-甾環的4，5-烯烴部分。在此取向中，與H晶形確定的距離相比，該酯基的每個氧原子(01，02)和9，11-環氧環的氧原子之間的距離都加大。02-04距離約3.04埃，恰高于范德華接觸距離。01-04距離約3.45埃。
目前通過單晶X射線衍射分析，在溶劑化晶形中依匹樂酮分子似乎采用一種L晶形為特征的構象。
2、X射線粉末衍射用Siemens D5000粉末衍射計或Inel Multipurpose衍射計分析依匹樂酮的多種晶形。對于Siemens D500粉末衍射計，原始數據由2至50的2q值檢測，其間距為0.020而間距期為2秒。對于InelMultipurpose衍射計，將樣品置于鋁制樣品夾持器，并在所有兩個θ值同時收集30分鐘的原始數據。
表1A，1B和1C根據2q值和強度分別給出了依匹樂酮晶形的H晶形(通過將蒸煮低純度依匹樂酮獲得的乙醇溶劑化物去溶劑化制備)、L晶形(通過將重結晶高純度依匹樂酮獲得的丁酮溶劑化物去溶劑化制備)和丁酮溶劑化物(通過在丁酮中室溫漿液轉化高純度依匹樂酮制備)主要峰的重要參數(X-射線輻射，波長為1.54056埃)。
在H晶形和L晶形的衍射圖中可能出現峰位置的較小的位移，這是結晶衍射面的間距不完美所至，而這又是H晶形和L晶形的制備途徑造成的(即溶劑化物的去溶劑化)。此外，H晶形是從蒸煮粗品依匹樂酮制備的溶劑化物中分離的。此方法導致H晶形的整體化學純度較低(約90％)。最后，預計由于在晶格的溶劑通道內溶劑分子的流動性增加，依匹樂酮的溶劑化形式的衍射峰位置出現了一些位移。
表1AH晶形數據
表1BL晶形數據
表1C丁酮數據
依匹樂酮的H晶形、L晶形和丁酮溶劑化物晶形的X射線衍射花樣的實例圖分別見圖1-A、1-B和1-C。H晶形在7.0±0.2、8.3±0.2和12.0±0.2度2-θ顯示了區別峰。L晶形在8.0±0.2、12.4±0.2、12.8±0.2和13.3±0.2度2-θ顯示了區別峰。丁酮溶劑化晶形在7.6±0.2、7.8±0.2和13.6±0.2度2-θ顯示了區別峰。
3、熔化/分解溫度用TA Instruments 2920差示掃描量熱計檢測非溶劑化的依匹樂酮晶形的熔化和/或分解溫度。將各樣品(1-2mg)置于密封或非密封的鋁鍋中并以10℃/分鐘的溫度加熱。熔化/分解吸熱線的外推的開始至最大值確定熔化/分解范圍。
非溶劑化的依匹樂酮晶形(H晶形和L晶形)的熔化伴有化學分解和晶格中所捕獲溶劑的損失。熔化/分解溫度也受分析前固體處理方法的影響。例如，通過在適當溶劑中直接結晶或者將在適當溶劑或溶劑的混合物中結晶高純度依匹樂酮獲得的溶劑化物去溶劑化制備的非研磨的L晶形(大約的D90粒度為約180-450微米)，一般熔點范圍為約237-242℃。研磨的L晶形(大約的D90粒度約80-100微米)(通過從高純度依匹樂酮在適當的溶劑或溶劑混合物中的溶液中結晶溶劑化物，將此溶劑化物去溶劑化得到L晶形，并研磨所得L晶形制備)，一般具有較低和較寬的熔化/分解溫度范圍，為約223-234℃。通過蒸煮低純度依匹樂酮獲得的溶劑化物去溶劑化制備的非研磨的H晶形(大約的D90粒度為約180-450微米)，一般具有較高的熔化/分解范圍，為247-251℃。(a)直接從丁酮中結晶制備的非研磨的L晶形，(b)通過從丁酮中結晶高純度依匹樂酮的溶劑化物去溶劑化制備的非研磨的L晶形，(c)通過研磨從丁酮中結晶高純度依匹樂酮獲得的去溶劑化的溶劑化物制備的L晶形和(d)通過將從丁酮中蒸煮低純度依匹樂酮獲得的溶劑化物去溶劑化制備的非研磨的H晶形的DSC熱分析圖的實例，分別在圖2-A，2-B，2-C和2-D中給出。
用Perkin Elmer Pyris 1差示掃描量熱計測定依匹樂酮的溶劑化形式的DSC熱分析圖。將各樣品(1-10mg)置于非密封的鋁鍋中并以10℃/分鐘加熱。當從溶劑化物晶格中有溶劑損失時，在較低溫度下的一個或多個吸熱過程伴有焓的變化。最高溫度吸熱線(一個或多個)與L晶形或H晶形的依匹樂酮的熔化/分解有關。
4、紅外吸收光譜用Nicolet DRIFT(彌散反射紅外傅里葉變換)Magna系550光譜儀獲得依匹樂酮(H晶形和L晶形)的非溶劑化形式的紅外吸收光譜。使用Spectra-Tech收集器系統和微樣品杯。在溴化鉀中分析樣品(5％)并從400-4000cm-1掃描。在稀氯仿溶液(3％)或在溶劑化物晶形中的依匹樂酮的紅外吸收光譜用Bio-rad FTS-45光譜儀獲得。用0.2mm路徑長度帶氯化鈉鹽板的溶液池分析氯仿溶液樣品。溶劑化物FTIR光譜用IBM微-MIR(多功能內部反射比)輔助設備收集。從400-4000cm-1掃描樣品。(a)H晶形、(b)L晶形、(c)丁酮溶劑化物和(d)在氯仿溶液中的依匹樂酮的紅外吸收光譜的實例分別示于圖3-A、3-B、3-C和3-D。
表2公開了H晶形、L晶形和丁酮溶劑化物晶形的依匹樂酮的示例性吸收帶。還公開了氯仿溶液中的依匹樂酮的示例性吸收帶作為對比。觀察到了H晶形和L晶形或丁酮溶劑化物的差別，例如，在光譜的羰基區。H晶形酯羰基區在約1739cm-1拉伸，而L晶形和丁酮溶劑化物分別在約1724和1722cm-1具有相應的拉伸。在氯仿溶液中的依匹樂酮在約1727cm-1產生酯羰基的拉伸。H晶形和L晶形之間酯羰基的拉伸頻率的變化反映了這兩種晶形之間的酯基取向的變化。此外，在A甾環中共軛酮的酯的拉伸從H晶形或丁酮溶劑化物的約1664-1667cm-1位移至L晶形的約1665cm-1。在稀溶液中相應的羰基拉伸發生在約1665cm-1。
H晶形和L晶形的另一個差別見于C-H彎曲區。H晶形在約1399cm-1有吸收，這在L晶形、丁酮溶劑化物或在氯仿溶液中的依匹樂酮中沒有觀察到。此1399cm-1拉伸發生在CH2區，剪切鄰近羰基的C2和C21亞甲基。
表2
5、核磁共振在31.94MHz獲得13C NMR光譜。H晶形和L晶形依匹樂酮的13CNMR光譜的實例分別見圖4和5。分析獲得圖4中的數據，H晶形依匹樂酮的相是不純的并含有小量的L晶形依匹樂酮。H晶形通過碳共振在64.8ppm、24.7ppm和19.2ppm周圍是辨別最清楚的。L晶形通過碳共振在67.1ppm和16.0ppm周圍是辨別最清楚的。
6、熱重量分析法用TA Instruments TGA 2950熱重量分析儀進行溶劑化物的熱重量分析。在氮氣氛下，將樣品置于鋁鍋中。起始溫度為25℃，溫度以約10℃/分鐘的速度升高。丁酮溶劑化物的熱重量分析法分析圖的實例見附圖6-A。
7、晶胞參數下表3A、3B和3C總結了測定的H晶形、L晶形和若干溶劑化晶形的晶胞參數。
表3A
表3B
1由于通道中溶劑分子的紊亂，溶劑化物分子不是徹底精制。
表3C
1由于通道中溶劑分子的紊亂，溶劑化物分子不是徹底精制。對依匹樂酮所選溶劑化晶形的其它信息在下表4中報告。上表3A中報告的丁酮溶劑化物的晶胞數據也代表了很大其它依匹樂酮結晶溶劑化物的晶胞參數。被測的大多數依匹樂酮結晶溶劑化物基本上彼此同構。雖然由于摻入溶劑分子的大小不同，一種溶劑化晶形與另一種在X射線粉末衍射峰中存在一些很小的位移，但是整個衍射花樣基本上相同，而晶胞參數和分子位置對于大多數溶劑化物來說基本上一致。
表4
1定義為最終溶劑專利損失步驟推測的去溶劑化溫度，通過熱重量分析以10℃/分鐘的加熱速度在氮氣氛下測定。但是去溶劑化溫度可能受溶劑化物制備方法的影響。不同的方法可能產生不同數量的成核作用位點，該位點能在較低無定形引起溶劑化物的去溶劑化。
溶劑化物的晶胞由4個依匹樂酮分子組成。影響溶劑化物的依匹樂酮分子和溶劑分子在此晶胞中的化學計量也報告于上表4。H晶形晶胞由4個依匹樂酮分子組成。L晶形晶胞由兩個依匹樂酮分子組成。當依匹樂酮分子晶形遷移并旋轉以填補溶劑分子留下的空間時，溶劑化物晶胞在去溶劑化過程中轉變為H晶形和/或L晶形晶胞。表4也報道了不同溶劑化物的去溶劑化溫度。
8、不純分子的結晶性質在溶劑化物的去溶劑化過程中，在依匹樂酮中所選擇的不純物可引起H晶形結晶的形成。特別是評價如下兩種雜質分子的作用4α，5α9α，11α-二環氧-17-羥基-3-氧代-17a-孕烷-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯3(″二環氧化物″)；和11α，12α-環氧-17-羥基-3-氧代-17a-孕-4-烯-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯4(″11，12-環氧化物″)。 這些雜質分子對去溶劑化所得依匹樂酮晶形的作用在本申請的實施例中更詳細地描述。
在17-羥基-3-氧代-17α-孕-4，9(11)-二烯-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯5(″9，11-烯烴″)的單晶結構和H晶形中發生了類似的情況，假設在溶劑化物的去溶劑化期間9，11-烯烴也可引起H晶形的形成。
二環氧化物、11，12-烯烴和9，11-烯烴可以制備如下，例如，分別見Ng等的WO98/25948的實施例47C、47B和37H。
分離每種雜質化合物的單晶。分離的二環氧化物、11，12-環氧化物和9，11-烯烴晶形的代表性X射線粉末衍射花樣分別見圖7、8和10。每種雜質分子的X射線粉末衍射花樣類似于H晶形的X射線粉末衍射花樣，這表明H晶形和這三種雜質化合物具有相似的單晶結構。
也分離了每種雜質化合物的單晶并進行X射線結構測定以證實這三種化合物采用的單晶結構類似于H晶形。從丁酮中分離此二環氧化物的單晶。從異丙醇中分離11，12-環氧化物的單晶。從正丁醇中分離9，11-烯烴的單晶。測定的每種雜質化合物的晶形的結晶結構數據在表5中給出。H晶形、二環氧化物、11，12-環氧化物和9，11-相同晶形的所得晶系和晶胞參數基本上是相同的。
(a)表5
表5中報告的4種化合物結晶為相同的間隔基并具有相似的晶胞參數(即它們是同構的)。假設此二環氧化物、11，12-環氧化物和9，11-烯烴采用H晶形構象。對于每種雜質化合物來說分離H晶形填料(直接從溶液中)的相對容易，表明在此系列結構相似的化合物中H晶形晶格是穩定的填充狀態。
依匹樂酮的制備用來制備本發明的新晶形的依匹樂酮原料可以用Ng等的WO97/21720和Ng等的WO98/25948中給出的方法制備，特別是在WO97/21720和WO98/25948中給出的方案1。
晶形的制備1、溶劑化晶形的制備依匹樂酮的溶劑化晶形可以通過從適宜的溶劑或適宜溶劑的混合物中結晶依匹樂酮來制備。適宜的溶劑或適宜溶劑的混合物一般包括有機溶劑或有機溶劑的混合物，其在升高的溫度下溶解依匹樂酮和任何雜質，但是冷卻時優先結晶此溶劑化物。室溫下在這些溶劑或溶劑的混合物中依匹樂酮的溶解度一般為約5至約200mg/mL。此溶劑或溶劑混合物優選選自制備依匹樂酮原料的過程中已使用的溶劑，特別是如果在最終藥物組合物中含依匹樂酮晶形，這些溶劑應是藥用的。例如，得到含二氯甲烷的溶劑化物的含二氯甲烷的溶劑系統一般是不可取的。
所用各溶劑優選是可藥用溶劑，特別是在″雜質殘余溶劑指南″，人用藥物注冊技術要求協調國際會議(International ConferenceOn Harmonisation Of Technical Requirements For RegistrationOf Pharmaceuticals For Human Use)(ICH指導委員會1997年7月17日推薦在ICH程序的步驟4采用)中定義的2類或3類溶劑。更優選地，這些溶劑或溶劑混合物選自丁酮、1-丙醇、2-戊酮、乙酸、丙酮、乙酸丁酯、氯仿、乙醇、異丁醇、乙酸異丁酯、乙酸甲酯、丙酸乙酯、正丁醇、正辛醇、異丙醇、乙酸丙酯、丙二醇、叔丁醇、四氫呋喃、甲苯、甲醇和乙酸叔丁酯。更優選的是，所述溶劑選擇丁酮和乙醇。
為了制備依匹樂酮的溶劑化晶形，將一定量的依匹樂酮原料溶解在一定體積的溶劑中，并冷卻直至形成晶體。向溶劑中加入依匹樂酮時的溶劑溫度一般是根據該溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線來選擇。對于本文所描述的大多數溶劑，例如該溶劑溫度一般為至少約25℃，優選約30℃至該溶劑的沸點溫度，更優選為低于該溶劑沸點約25℃的溫度至該溶劑的沸點溫度。
或者，可將熱溶劑加到依匹樂酮中，并可以將該混合物冷卻直至形成晶體。向依匹樂酮中加入溶劑時的溶劑溫度一般是根據該溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線來選擇。對于本文所描述的大多數溶劑，例如該溶劑溫度一般為至少約25℃，優選約50℃至該溶劑的沸點溫度，更優選為低于該溶劑沸點約15℃的溫度至該溶劑的沸點溫度。
與給定體積的溶劑混合的依匹樂酮原料的量同樣取決于該溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。一般情況下，加到溶劑中的依匹樂酮的量在室溫下在該體積的溶劑中不能完全溶解。對于本文所描述的大多數溶劑，例如與給定體積的溶劑混合的依匹樂酮原料的量通常為在室溫時所能在該體積的溶劑中溶解的依匹樂酮的量的至少約1.5-約4.0倍、優選為約2.0-約3.5倍、更優選為約2.5倍。
當依匹樂酮原料已經完全溶解在溶劑中時，通常將該溶液緩慢地冷卻以結晶出依匹樂酮的溶劑化晶形。對于本文所描述的大多數溶劑，例如以低于約20℃/分鐘的速度、優選以約10℃/分鐘或更低的速度、更優選以約5℃/分鐘或更低的速度、還更優選以約1℃/分鐘或更低的速度冷卻該溶液。
收獲溶劑化晶形的終點溫度取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。對于本文所描述的大多數溶劑，例如該終點溫度一般為低于約25℃、優選低于約5℃、更優選低于約-5℃。較低該終點溫度通常有利于溶劑化晶形的形成。
或者，可使用其它技術來制備溶劑化物。這樣的技術的實例包括但不限于(i)將依匹樂酮原料溶解在一種溶劑中，并加入助溶劑來促進溶劑化晶形的結晶，(ii)溶劑化物的蒸氣擴散生長，(iii)通過蒸發例如旋轉蒸發分離溶劑化物，和(iv)漿液轉化。
可通過任意合適的常規手段例如過濾或離心來將如上所述制得的溶劑化晶形的晶體從溶劑中分離出來。在結晶期間提高溶劑系統的攪拌通常導致生成粒徑更小的晶體。
2、從溶劑化物制備晶形L依匹樂酮晶形L可通過去溶劑化由溶劑化晶形直接制得。可通過任意合適的去溶劑化手段，例如但不限于將溶劑化物加熱、降低溶劑化物周圍的環境壓力、或二者的組合來實現去溶劑化。如果將溶劑化物加熱例如在烘箱中加熱來除去溶劑，在該操作期間的溫度一般不超過晶形H和晶形L的對映轉化溫度。該溫度優選不超過約150℃。
去溶劑化壓力和去溶劑化時間并不很重要。去溶劑化壓力優選為約1個大氣壓或更低。然而，當降低去溶劑化壓力時，同樣要降低可進行去溶劑化的溫度和/或去溶劑化時間。特別是對于具有較高去溶劑化溫度的溶劑化物，真空干燥使得可以采用較低的干燥溫度。僅需要能足以進行完去溶劑化以形成晶形L的去溶劑化時間。
為了保證制得基本上都由晶形L組成的產物，依匹樂酮原料一般是高純度依匹樂酮，優選基本上是純的依匹樂酮。用于制備依匹樂酮晶形L的依匹樂酮原料一般具有至少90％的純度、優選至少95％的純度、更優選至少99％的純度。如在本申請別處所討論的那樣，依匹樂酮原料中的一些雜質可能對通過該方法所得產物的收率和晶形L含量造成不利影響。
通過該方法由高純度依匹樂酮原料制得的依匹樂酮結晶產物一般包含至少10％晶形L、優選至少50％晶形L、更優選至少75％晶形L、還更優選至少90％晶形L、再更優選至少約95％晶形L、進一步更優選基本上是相純的晶形L。
2、由溶劑化物制備晶形H可按照基本上與上述晶形L制備法相同的方法制備包含晶形H的產物，并(i)使用低純度依匹樂酮原料來代替高純度依匹樂酮原料，(ii)向溶劑系統中加入相純晶形H晶體的晶種，或者(iii)聯合使用(i)和(ii)。
A、使用雜質作為晶體生長促進劑和抑制劑在依匹樂酮原料中存在所選雜質和其含量，而不是依匹樂酮中所有雜質的總量在溶劑化物的去溶劑化期間影響晶形H晶體的形成潛力。所選雜質一般是晶形H生長促進劑或晶形L生長抑制劑。所選雜質可包含在依匹樂酮原料中，包含在溶劑或溶劑混合物中(加入依匹樂酮原料前)，和/或加到溶劑或溶劑混合物中(加入依匹樂酮原料后)。Bonafede等人，“通過在分子晶體底物上突出導向的外延的有機多晶型物的選擇性成核作用和生長”，J.Amer.Chem.Soc.，117(30)(1995年8月2日)(引入本發明以作參考)討論了在多晶型物系統中使用生長促進劑和生長抑制劑。對于本發明，合適的雜質一般包含具有與依匹樂酮晶形H的單晶結構基本上相同的單晶結構的化合物。雜質優選為其X-射線粉末衍射花樣與依匹樂酮晶形H的X-射線粉末衍射花樣基本上相同的化合物，更優選選自二環氧化物、11，12-環氧化物、9，11-烯烴和它們的組合。
制備晶形H晶體所需的雜質的量一般部分取決于溶劑或溶劑混合物和雜質相對于依匹樂酮的溶解度。當從丁酮溶劑中結晶晶形H時，例如二環氧化物與低純度依匹樂酮原料的重量比一般為至少約1∶100、優選為至少約3∶100、更優選為約3∶100-約1∶5、還更優選為約3∶100-約1∶10。11，12-環氧化物在丁酮中的溶解度比二環氧化物高，并且為了制備依匹樂酮晶形H晶體，通常需要更大量的11，12-環氧化物。當雜質包含11，12-環氧化物時，該二環氧化物與低純度依匹樂酮原料的重量比一般為至少約1∶5、更優選為約3∶25、還更優選為約3∶25-約1∶5。當在制備晶形H晶體的過程中既使用二環氧化物又使用11，12-環氧化物雜質時，每種雜質與依匹樂酮原料的重量比可低于在制備晶形H晶體的過程中僅使用一種雜質時的相應重量比。
當把包含所選雜質的溶劑化物去溶劑化時，通常會獲得依匹樂酮晶形H和晶形L的混合物。在通過將溶劑化物開始去溶劑化所獲得的產物中，晶形H的重量分數一般為低于約50％。如下所述通過結晶或蒸煮將該產物進一步處理后，產物中晶形L的重量分數一般會增加。
加入晶種晶形H晶體可通過在結晶依匹樂酮之前向溶劑系統中加入相純晶形H的晶種(或如上所述的晶形H生長促進劑和/或晶形L生長抑制劑)而制得。依匹樂酮原料可以是低純度依匹樂酮或高純度依匹樂酮。當把由任一種原料制得的溶劑化物去溶劑化時，晶形H在產物中的重量分數一般為至少約70％、并且可以大至約100％。
加到溶劑系統中的晶形H晶種與加到溶劑系統中的依匹樂酮原料的重量比為至少約0.75∶100、優選為約0.75∶100-約1∶20、更優選為約1∶100-約1∶50。晶形H晶種可通過本申請中描述的關于制備晶形H晶體的任意方法、特別是如下所述通過蒸煮制備晶形H晶體的方法制得。
晶形H晶種可一次性加入、分多次加入、或經一段時間依次連續加入。然而，通常在依匹樂酮開始從溶液中結晶之前完成晶形H晶種的加入，即在達到濁點(亞穩帶低終點)前完全加入晶種。一般當溶液溫度為濁點以上約0.5℃至濁點以上約10℃、優選為濁點以上約2℃至約3℃時加入晶種。當加入晶種時的濁點以上的溫度增加時，結晶晶形H晶體所需的晶種加入量一般為增加。
加入晶種優選不僅可在濁點以上進行，而且也可以在亞穩帶內進行。濁點和亞穩帶都取決于依匹樂酮在溶劑或溶劑混合物中的溶解度。例如，對于12體積稀釋的丁酮，亞穩帶高終點一般為約70℃-約73℃，亞穩帶低終點(即濁點)為約57℃-約63℃。對于8體積丁酮的濃度，亞穩帶很窄，這是由于溶液過飽和所致。在該濃度下，該溶液的濁點為約75℃-約76℃。因為在室溫環境條件下丁酮的沸點約為80℃，所以一般在約76.5℃-該沸點溫度向該溶液中加入晶種。
本文實施例11給出了加入晶形H晶種的非限制性實例。
用晶形H生長促進劑或晶形L生長抑制劑、和/或加入晶形H晶種所獲得的依匹樂酮結晶產物一般包含至少2％晶形H、優選至少5％晶形H、更優選至少7％晶形H、還更優選至少約10％晶形H。余下的依匹樂酮結晶產物一般是晶形L。
通過研磨依匹樂酮制備晶形H在另一實施方案中，已經發現少量的晶形H可通過適當地研磨依匹樂酮而制得。已經觀察到，在研磨的依匹樂酮中，晶形H的濃度高達約3％。
4、從由低純度依匹樂酮制得的溶劑化物制備晶形L如上所述，結晶低純度依匹樂酮以形成溶劑化物，然后將該溶劑化物去溶劑化一般可制得包含晶形H和晶形L的產物。按照與上述制備晶形H的方式基本上相同的方法，通過向溶劑系統中加入相純的晶形L晶種，或通過使用晶形L生長促進劑和/或晶形H生長抑制劑，可由低純度依匹樂酮制得具有較大晶形L含量的產物。加入晶種的方案以及加到溶劑系統中的晶形L晶種的量與加到溶劑系統中的依匹樂酮原料的量的重量比與上文關于通過加入相純晶形H晶種來制備依匹樂酮晶形H所述的重量比類似。
以該方法制得的依匹樂酮結晶產物一般包含至少10％晶形L、優選至少50％晶形L、更優選至少75％晶形L、更優選至少90％晶形L、還更優選至少約95％晶形L、進一步更優選基本上是相純的晶形L。
本文所述關于制備依匹樂酮晶形H的加入晶種方案也可用于改善結晶的依匹樂酮粒徑的控制。
5、從溶液中直接結晶晶形L依匹樂酮晶形L還可通過從合適的溶劑或溶劑混合物中直接結晶依匹樂酮來制得，而不用形成溶劑化物中間體和所伴隨需要的去溶劑化。一般情況下，(i)溶劑具有與溶劑化物晶格中的可用通道空間不相容的分子大小，(ii)依匹樂酮的所存在的任何雜質在高溫下能溶于該溶劑中，和(iii)冷卻導致結晶出非溶劑化的依匹樂酮晶形L。在室溫下，依匹樂酮在溶劑或溶劑混合物中的溶解度一般為約5-約200mg/ml。所述溶劑或溶劑混合物優選包含一種或多種選自甲醇、乙酸乙酯、乙酸異丙酯、乙腈、硝基苯、水和乙基苯的溶劑。
為了直接從溶液中結晶出依匹樂酮晶形L，將一定量的依匹樂酮原料溶解在一定體積的溶劑中，并冷卻直至形成晶體。向溶劑中加入依匹樂酮時的溶劑溫度一般是根據該溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線來選擇。對于本文所描述的大多數溶劑，該溶劑溫度一般為至少約25℃，優選約30℃至該溶劑的沸點溫度，更優選為低于該溶劑沸點約25℃的溫度至該溶劑的沸點溫度。
或者，可將熱溶劑加到依匹樂酮中，并可以將該混合物冷卻直至形成晶體。向依匹樂酮中加入溶劑時的溶劑溫度一般是根據該溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線來選擇。對于本文所描述的大多數溶劑，該溶劑溫度一般為至少約25℃，優選約50℃至該溶劑的沸點溫度，更優選為低于該溶劑沸點約15℃的溫度至該溶劑的沸點溫度。
與給定體積的溶劑混合的依匹樂酮原料的量同樣取決于該溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。一般情況下，加到溶劑中的依匹樂酮的量在室溫下在該體積的溶劑中不能完全溶解。對于本文所描述的大多數溶劑，與給定體積的溶劑混合的依匹樂酮原料的量通常為在室溫時所能在該體積的溶劑中溶解的依匹樂酮的量的至少約1.5-約4.0倍、優選為約2.0-約3.5倍、更優選為約2.5倍。
為了保證制得包含基本上相純的晶形L的產物，依匹樂酮原料一般是高純度原料。依匹樂酮原料優選具有至少約65％純度、更優選具有至少約90％純度、還更優選具有至少約98％純度、最優選具有至少約99％純度。
當依匹樂酮原料已經完全溶解在溶劑中后，通常將該溶液緩慢地冷卻以結晶出溶劑化的依匹樂酮晶形。對于本文所描述的大多數溶劑，例如以低于約1.0℃/分鐘的速度、優選以約0.2℃/分鐘或更低的速度、更優選以約0.05℃/分鐘-約0.1℃/分鐘的速度冷卻該溶液。
收獲晶形L的終點溫度取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。對于本文所描述的大多數溶劑，該終點溫度一般為低于約25℃、優選低于約5℃、更優選低于約-5℃。
或者，可使用其它技術來制備晶形L結晶。這樣的技術的實例包括但不限于(i)將依匹樂酮原料溶解在一種溶劑中，并加入助溶劑來促進形成依匹樂酮晶形L的結晶，(ii)依匹樂酮晶形L的蒸氣擴散生長，(iii)通過蒸發例如旋轉蒸發分離出依匹樂酮晶形L，和(iv)漿液轉化。
可通過任意合適的常規手段例如過濾或離心來將如上所述制得的溶劑化的依匹樂酮晶形的晶體從溶劑中分離出來。
此外，依匹樂酮晶形L可通過將高純度依匹樂酮在丁酮中的漿液蒸煮(如下所述)，并在該漿液的沸點溫度下過濾蒸煮的依匹樂酮來制得。
6、從溶液中直接制備晶形H據假定，如果在晶形H和晶形L的對映轉變溫度(Tt)以上進行結晶，特別是如果存在晶形H生長促進劑或晶形L生長抑制劑或者加入相純的晶形H晶種，晶形H將直接從溶液中結晶出來，這是因為晶形H在這些較高溫度條件下更穩定的緣故。優選使用的溶劑系統包含高沸點溶劑例如硝基苯。合適的晶形H生長促進劑包括但不限于如上所述的二環氧化物和11，12-烯烴。
7、用溶劑蒸煮依匹樂酮依匹樂酮的溶劑化晶形、晶形H和晶形L也可通過將依匹樂酮原料在合適的溶劑或溶劑混合物中蒸煮而制得。在蒸煮操作中，將依匹樂酮漿液在溶劑或溶劑混合物的沸點下加熱。例如，將一定量的依匹樂酮原料與一定體積的溶劑或溶劑混合物合并，加熱至回流，除去餾出液，同時再加入一定量的溶劑和除去餾出液。或者，可將餾出液冷凝并循環使用，這樣在蒸煮操作期間就不用再另外加入溶劑。一般情況下，一旦初始體積的溶劑已經被除去或者冷凝和循環，即將漿液冷卻，并形成了溶劑化晶形。可通過任意常規手段例如過濾或離心來將溶劑化的晶體從溶劑中分離出來。根據該溶劑化的晶體中存在還是不存在所選雜質，如上所述將溶劑化物去溶劑化可生成依匹樂酮晶形H或晶形L。
合適的溶劑或溶劑混合物一般包含一種或多種上述溶劑。溶劑可選自例如丁酮和乙醇。
在蒸煮操作中，加到所用溶劑中的依匹樂酮原料的量一般是足以在該溶劑或溶劑混合物的沸點溫度下保持漿液(即依匹樂酮在溶劑或溶劑混合物中不能完全溶解)的量。例如，約0.25g/ml丁酮或約0.125g/ml乙醇的依匹樂酮濃度是可以使用的。
通常一旦溶劑周轉完全后，即把漿液緩慢地冷卻以結晶出依匹樂酮的溶劑化晶形。對于測試溶劑，以低于約20℃/分鐘、優選約10℃/分鐘或更低、更優選約5℃/分鐘或更低、還更優選約1℃/分鐘或更低的速度冷卻該漿液。
收獲溶劑化晶形的終點溫度取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。對于本文所描述的大多數溶劑，該終點溫度一般為低于約25℃、優選低于約5℃、更優選低于約-5℃。
如果需要主要包含或僅包含晶形L的產物，通常將高純度依匹樂酮原料蒸煮。所述高純度依匹樂酮原料優選具有至少約98％純度、更優選至少約99％純度、還更優選至少約99.5％純度。以該方式制得的依匹樂酮蒸煮產物一般包含至少約10％晶形L、優選至少約50％晶形L、更優選至少約75％晶形L、還更優選至少約90％晶形L、再更優選至少約95％晶形L、進一步更優選基本上是相純的晶形L。
如果需要主要包含或僅包含晶形H的產物，通常將低純度依匹樂酮原料蒸煮。低純度依匹樂酮原料通常包含為了生成晶形H最小必需量的晶形H生長促進劑和/或晶形L生長抑制劑。該低純度依匹樂酮原料優選具有至少約65％純度、更優選至少約75％純度、還更優選至少約80％純度。以該方式制得的依匹樂酮蒸煮產物一般包含至少約10％晶形H、優選至少約50％晶形H、更優選至少約75％晶形H、還更優選至少約90％晶形H、再更優選至少約95％晶形H、進一步更優選基本上是相純的晶形H。
8、制備無定形依匹樂酮無定形依匹樂酮可通過將依匹樂酮固體粉碎，例如通過壓碎、研磨和/或微粉化將依匹樂酮固體粉碎來少量制得。相純的無定形依匹樂酮，即基本上不含依匹樂酮晶體的無定形依匹樂酮可通過例如將依匹樂酮溶液、特別是依匹樂酮水溶液冷凍干燥而制得。本文實施例17和18舉例說明了這些方法。
操作實施例下述實施例詳細描述了制備本文所述的各種固態形式依匹樂酮的方法。這些詳細描述在本發明范圍內，并且是對本發明的舉例說明，而不是以任何方式限制本發明的范圍。除非除另外指出，否則所有百分比都是按重量計的。在每一下述實施例中使用的依匹樂酮原料都是依據Ng等的WO 98/25948中給出的方案1制備的。
實施例5(a)由高純度依匹樂酮原料制備丁酮溶劑化物和(b)由所得溶劑化物制備依匹樂酮晶形L
A.制備丁酮溶劑化物在900rpm的磁攪拌下，通過在電熱板上加熱至沸將高純度依匹樂酮(437mg，純度＞99％，且二環氧化物和11，12-環氧化物的總含量＜0.2％)溶于10ml丁酮中。在持續的磁攪拌下，將所得溶液冷卻至室溫。一旦達到室溫，立即把該溶液轉移到1℃浴中，并繼續攪拌1小時。通過真空過濾從該冷溶液中收集丁酮溶劑化物固體。
B.制備依匹樂酮晶形L將上述步驟A制得的丁酮溶劑化物固體在烘箱中于100℃、常壓下干燥4小時。通過DSC和XPRD分析證實了該干燥的固體是晶形L。
實施例6由高純度依匹樂酮原料制備另外的溶劑化物基本上按照實施例5的步驟A的方法，分別用下述溶劑代替丁酮制備另外的溶劑化物正丙醇、2-戊酮、乙酸、丙酮、乙酸丁酯、氯仿、乙醇、異丁醇、乙酸異丁酯、異丙醇、乙酸甲酯、丙酸乙酯、正丁醇、正辛醇、乙酸丙酯、丙二醇、叔丁醇、四氫呋喃和甲苯。基本上按照實施例5步驟B的方法由各溶劑化物形成L晶形的依匹樂酮。
實施例7通過蒸氣擴散生長制備丁酮溶劑化物通過在電熱板上溫熱將依匹樂酮(400mg，純度＞99.9％)溶于20ml丁酮中，以形成貯備液。將8ml該貯備液轉移至第一個10ml的閃爍瓶中并用丁酮稀釋成10ml(80％)。將10ml該貯備液稀轉移至第二個20ml閃爍瓶中并用丁酮釋成10ml(40％)。將最后2ml該貯備液用丁酮稀釋成10ml(20％)。將在裝有各稀釋樣本的4個閃爍瓶轉移到含有少量已烷作為抗溶劑的干燥缸中。將該干燥缸密封，并使得己烷蒸氣擴散到丁酮溶液中。第二天在80％稀釋樣本中生長出了依匹樂酮丁酮溶劑化物的晶體。
實施例8通過旋轉蒸發儀制備依匹樂酮丁酮溶劑化物晶體稱重約400mg依匹樂酮(純度＞99.9％)置于250ml園底燒瓶中。將溶劑(150ml)加到該燒瓶中，如果需要的話將溶液輕微加熱直至依匹樂酮溶解。將所得澄清溶液置于具有約85℃浴溫的Buchi旋轉蒸發儀中并真空除去溶劑。當此圓底燒瓶中剩余約10ml溶劑時停止除去溶劑。通過適當方法(例如XPRD、DSC、TGA、顯微鏡法等)分析所得固體以確定晶形。
實施例9漿液轉化將大約150mg依匹樂酮晶形L和150mg依匹樂酮晶形H加到5ml乙酸乙酯中。將所得漿液有300rpm攪拌(磁力攪拌)過夜。第二天通過過濾收集所得固體樣本。通過XPRD分析樣本，結果表明該樣本完全由依匹樂酮晶形L組成。
實施例10(a)由低純度依匹樂酮原料制備溶劑化物和(b)由所得溶劑化物制備依匹樂酮晶形H通過將所需量的雜質與足以提供100mg總樣本質量的一定量依匹樂酮一起加到7ml閃爍瓶中來制備含有不同量的4α，5α9α，11α-二環氧-17-羥基-3-氧代-17a-孕烷-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯(″二環氧化物″)或11α，12α-環氧-17-羥基-3-氧代-17α-孕-4-烯-7α，21-二甲酸7-甲酯，γ-內酯(″11，12-環氧化物″)雜質的樣本。各樣本中二環氧化物或11，12-環氧化物的含量分別如表6A和6B所示。向每一閃爍瓶中加入微型磁攪拌器和1ml丁酮。將閃爍瓶寬松地封蓋，通過在磁攪拌下在電熱板上加熱至回流將固體溶解。固體一旦溶解，在此加熱板上讓所得溶液冷卻至室溫。冷卻期間維持磁力攪拌。此溶液達到室溫后，通過真空過濾收集所得固體，并立即通過X射線粉末衍射(XPRD)分析。然后將固體置于100℃烘箱中，并在常壓下干燥1小時。通過XPRD分析干燥的固體，通過監測在約12.1° 2θ的晶形H衍射峰的面積確定晶形H含量。所有XPRD衍射花樣都是在Inel Multipurpose衍射儀上記錄的。
表6A
表6B
A.二環氧化物結果附圖10顯示了得自摻入了(a)0％、(b)1％、(c)3％和(d)5％二環氧化物的丁酮結晶的丁酮溶劑化物濕餅的XPRD花樣。為了便于比較，已經將峰強度進行了標準化。在衍射花樣中沒有任何晶形H或二環氧化物的特征峰。該花樣是依匹樂酮丁酮溶劑化物的特征。
附圖11顯示了得自摻入了(a)0％、(b)1％、(c)3％和(d)5％二環氧化物的丁酮結晶的干燥固體的XPRD花樣。為了便于比較，已經將峰強度進行了標準化。在與其中二環氧化物的摻雜水平為0％或1％的丁酮結晶相對應的干燥樣本中沒有檢測到任何晶形H。在與其中二環氧化物的摻雜水平為3％或5％的丁酮結晶相對應的干燥樣本中檢測到了晶形H。對于每一樣本，在約12.1° 2θ的晶形H衍射峰的面積和所估算的晶形H含量如表6C所示。
表6C
表6C中報告的結果證實了在去溶劑化期間存在二環氧化物影響依匹樂酮晶形H的形成。當把二環氧化物摻入到和/或吸附到丁酮溶劑化物晶體上時，誘導了晶形H的形成。
進行第二個3％二環氧化物摻雜實驗以分析制備途徑對去溶劑化期間所形成的晶形H量的影響。在該實驗中，將由摻雜結晶獲得的丁酮溶劑化物分成兩部分。第一部分不處理，第二部分在研缽中用研棒輕輕地研磨，以誘導出較高水平的晶體缺損。將這兩部分都在常壓下于100℃干燥1小時。通過XPRD分析干燥的固體。附圖12顯示了從摻入3％二環氧化物的丁酮結晶獲得的干燥固體的XPRD花樣，其中(a)是干燥前沒有研磨該溶劑化物，而(b)是干燥前研磨了該溶劑化物。XPRD花樣表明，與未研磨的樣本相比，研磨的樣本中含有更多的晶形H。這些結果表明，分離和處理丁酮溶劑化物的條件可影響去溶劑化所形成的晶形。
B.11，12-環氧化物結果附圖13顯示了得自摻入了(a)0％、(b)1％、(c)5％和(d)10％的11，12-環氧化物的丁酮結晶的丁酮溶劑化物濕餅的XPRD花樣。為了便于比較，已經將峰強度進行了標準化。在衍射花樣中沒有任何晶形H或11，12-環氧化物的特征峰。該花樣是依匹樂酮丁酮溶劑化物的特征。
附圖14顯示了得自摻入了(a)0％、(b)1％、(c)5％和(d)10％11，12-環氧化物的丁酮結晶的干燥固體的XPRD花樣。為了便于比較，已經將峰強度進行了標準化。在與其中11，12-環氧化物的摻雜水平為0％、1％或5％的丁酮結晶相對應的干燥樣本中沒有檢測到任何晶形H。在與其中11，12-環氧化物的摻雜水平為10％的丁酮結晶相對應的干燥樣本中檢測到了晶形H。對于每一樣本，在約12.1°2θ的晶形H衍射峰的面積和所估算的晶形H含量如表6D所示。
表6D
表6D中報告的結果證實了在去溶劑化期間存在11，12-環氧化物影響依匹樂酮晶形H的形成。對于誘導形成晶形H所需的丁酮結晶中的雜質水平，11，12-環氧化物似乎要大于二環氧化物。
實施例11結晶和干燥對最終晶形的影響進行下述4個實驗以分析結晶和干燥對最終晶形的影響(i)依匹樂酮的丁酮結晶(23+3實驗統計學設計)，(ii)低質量母液殘余物的結晶，(iii)加入晶形H晶種的高純度依匹樂酮的結晶，和(iv)加入晶形L晶種的低純度依匹樂酮的結晶。這些實驗中的變量包括冷卻速度、原料純度水平和結晶的終點溫度。在該實施例中，高純度依匹樂酮定義為超純研磨過的依匹樂酮(HPLC分析表明此物質為100.8％純)，而低純度依匹樂酮定義為純度為89％的依匹樂酮。為了制備低純度依匹樂酮，將在制備依匹樂酮的過程中所獲得的母液汽提，并混合以獲得含有61.1％依匹樂酮、12.8％二環氧化物和7.6％11，12-環氧化物的材料。任何將該材料與高純度依匹樂酮混合以獲得純度為89％的依匹樂酮。
A.丁酮結晶在該丁酮結晶實驗中，所有批次都是用60g高純度依匹樂酮進行的。高終點定義為45℃，低終點定義為5℃。高冷卻速度定義為3℃/分鐘，低冷卻速度定義為0.1℃/分鐘。中點是1.5℃/分鐘冷卻速度、純度為94.5％的依匹樂酮、和25℃終點。
用FTIR進行背景讀數后，將250ml丁酮置于1升Mettler RC-1，MP10反應器中，并以100rpm攪拌。掃描幾次后，向該反應器中加入依匹樂酮，然后再加入470ml丁酮。將攪拌速度提高至500rpm以懸浮固體，并將該混合物溫度增加至80℃。將該混合物的溫度保持在80℃以保證依匹樂酮溶解。在所得透明溶液中一般可看見黑色或白色斑點。然后通過斜坡冷卻以所需速度將該混合物溫度降至所需的終點，在該終點溫度保持1小時，然后將其倒入抽濾瓶中并過濾，獲得了濕餅。然后用120ml丁酮洗滌該反應器、抽濾瓶和濕餅。一旦洗滌液通過了濾餅，則停止。對于每份樣本，將約10g濕餅在真空烘箱中于75℃、輕度氮氣混合的標準條件下真空干燥。為了下述“高、高、高”和“低、低、低”實驗，在高和低條件下進行流化床干燥。高條件流化床干燥定義為100℃、安裝4個風機，低條件流化床干燥定義為40℃、安裝1個風機。
B.結晶低質量母液殘余物在將結晶低質量母液殘余物的實驗中，將60g重61.1％純度的依匹樂酮和720ml丁酮直接加到1升Mettler RC-1，MP10反應器中。在加到反應器中之前，不將61.1％純度原料與高純度依匹樂酮混合。將所得混合物加熱至80℃，其在此溫度下呈不透明的漿液。繼續結晶，在迅速冷卻條件下于45℃過濾該混合物。
C.加入晶形H晶種在加入晶形H晶種的實驗中，將60g純(100.8％)依匹樂酮和720ml丁酮加到1升Mettler RC-1，MP10反應器中。將該混合物加熱至80℃，然后以1.5℃/分鐘的速度冷卻至25℃。當溶液冷卻至62℃時，向其中加入3g相純的晶形H晶體以誘導結晶。所述晶形H晶種是通過在下述實施例13中的蒸煮法制得的。
D.加入晶形L晶種在加入晶形L晶種的實驗中，將66.6g的89.3％純度的依匹樂酮(通過將48.3g的100％依匹樂酮與18.3g的61.1％依匹樂酮混合而制得的)和720ml丁酮加到1升Mettler RC-1，MP10反應器中。將該混合物加熱至80℃，然后以1.5℃/分鐘的速度冷卻至25℃。當溶液冷卻至63℃時，向其中加入3g相純的晶形L晶體以誘導結晶。所述晶形L晶種是通過在實施例5中所述的結晶和去溶劑化方法制得的。
這些實驗所得結果報告在表7A中。在n+1結晶實驗中，只有當使用含有二環氧化物的低純度依匹樂酮時才檢測到晶形H。在更高的冷卻速度下還觀察到終產物中二環氧化物的水平增加。
結晶低質量母液殘余物的實驗生成了低質量材料，通過XPRD檢測發現其似乎是二環氧化物與依匹樂酮晶形H的混合物。
在加入晶形H晶種的實驗(使用高純度依匹樂酮，加入晶形H晶種)生成的產物中，根據XPRD分析其含有77％晶形H，但是根據DSC其全部是晶形H。然而，對于超過約15％晶形H的線性，CRPD模型從沒有測試過。在這4個實驗當中，該實驗是唯一一個不存在二環氧化物即生成晶形H的實驗。
加入晶形L晶種的實驗(使用低純度依匹樂酮，加入晶形L晶種)生成了全部是晶形L的產物。
對于依匹樂酮的高條件流化床干燥，所得數據似乎與真空烘箱干燥所得數據相一致。從低條件流化床干燥所獲得的結果與真空烘箱干燥所得結果不同。
表7A
1冷卻速度(+)＝3℃/分鐘；(0)＝1.5℃/分鐘；及(-)＝0.1℃/分鐘。
2冷卻終點(+)＝45℃；(0)＝25℃；及(-)＝5℃。
3雜質水平(+)＝89.3％純度依匹樂酮原料；(++)＝61.1％純度依匹樂酮原料；(0)＝100.8％純度依匹樂酮原料；及(-)＝94.5％純度依匹樂酮原料。
4將溶劑化物在真空烘箱中于75℃干燥后的重量％。
5通過XPRD分析發現似乎是晶形H與二環氧化物的混合物。
6當通過XPRD分析時，似乎為77％H晶形，而當通過DSC分析時為100％H晶形。
A.材料純度附圖15顯示了基于在表7A所報告的數據，產物純度、原料純度、冷卻速度和終點溫度的立方圖。該立方圖表明，在開始結晶時使用較高純度依匹樂酮能生成較高純度產物。結晶的終點溫度對產物純度的影響似乎不大。然而，冷卻速度顯得有影響，較塊冷卻速度導致生成了純度稍低的產物。實際上，在較塊的冷卻速度下，二環氧化物的水平一般較高。
附圖16表示的是，為了確定對終產物的純度具有顯著統計學影響的變量(如果有的話)，用該立方圖結果繪制的半標準圖。原料純度對產物純度有最大的顯著統計學影響，而冷卻速度的影響以及冷卻速度與原料純度之間的相互作用也有統計學顯著性。
附圖17是基于這些結果的相互作用圖，其表示的是原料純度與冷卻速度之間的相互作用對終產物純度的影響。當使用高純度依匹樂酮時(100.8％依匹樂酮原料)，冷卻速度看上去對最終純度的影響很小或沒有任何影響。然而，當使用低純度依匹樂酮(89.3％依匹樂酮原料)時，隨著冷卻速度的增加產物純度下降了。該結果表明，當在較高冷卻速度進行結晶時，會結晶出更多的雜質。
B.晶形H含量附圖18表示的是基于表7A所報告的數據，晶形H重量分數、原料純度、冷卻速度和終點溫度的立方圖。該立方圖表明，在開始結晶時使用較高純度的依匹樂酮會得到較少量的晶形H。結晶的終點溫度似乎也對終產物的形式有影響。冷卻速度看上去對晶形H的重量分數影響不大，但是在雜質存在下，在低的終點溫度以較塊速度冷卻會生成一些晶形H。
附圖19表示的是，為了確定對終產物中晶形H的含量的具有顯著統計學影響的變量(如果有的話)，用該立方圖繪制的半標準圖。看上去原料純度、結晶的終點溫度、以及這兩個變量之間的相互作用有顯著統計學影響。
附圖20是基于這些結果的相互作用圖，其表示的是原料純度與終點溫度之間的相互作用對終產物純度的影響。當使用高純度依匹樂酮時(100.8％依匹樂酮原料)，看上去終點溫度對晶形H含量影響很小。在使用純依匹樂酮的兩個實驗中都沒有生成任何晶形H。然而，當使用低純度依匹樂酮(89.3％純度的依匹樂酮原料)時，在兩個實驗中都生成了晶形H，并且在較高終點溫度顯著地生成了更多的晶形H。
表7B報告了在使用流化床(Lab-Line/P.R.L.Hi-Speed流化床干燥器，Lab-Line Instruments，Inc)或真空烘箱(BaxterScientific Products真空干燥烘箱，Model DP-32)干燥的材料中測定的晶形H的重量分數。對于在高流化床和真空烘箱中干燥的相差不大的材料，觀測到了類似的晶形H含量。然而，對于在低流化床中干燥的相差不大的材料，所觀測到的結果與真空烘箱不同。
表7B
實施例12(a)由丁酮中結晶H晶形和L晶形的混合物以制備溶劑化物，及(b)將此溶劑化物去溶劑化制備L晶形將依匹樂酮晶形H(10g)與80ml丁酮合并。將該混合物加熱至回流(79℃)，并在該溫度下攪拌約30分鐘。然后通過將該漿液在65℃、50℃、35℃和25℃分別保持90分鐘來將所得漿液以逐步、停止點的方式冷卻。過濾該漿液，并用約20ml丁酮洗滌。將所分離出的固體首先在濾器上干燥，然后在真空烘箱中于40-50℃干燥。在真空烘箱中于90-100℃完成干燥。以82％的收率獲得了去溶劑化的固體。XPRD、MIR和DSC證實了該固體具有晶形L晶體結構。
實施例13用溶劑蒸煮低純度依匹樂酮原料來制備晶形HA.用乙醇溶劑蒸煮將低純度依匹樂酮(24.6g，HPLC測定的純度為64％)與126ml乙醇3A合并。將該漿液加熱至回流，并除去餾出液。當126ml溶劑通過常壓蒸餾被除去時，同時再加入126ml乙醇3A。溶劑周轉完成后，將該混合物冷卻至25℃并攪拌1小時。將所得固體過濾，并用乙醇3A洗滌，然后風干，獲得了乙醇溶劑化物。將該溶劑化物在真空烘箱中于90-100℃進一步干燥6小時，獲得了14.9g依匹樂酮晶形H。
B.用丁酮溶劑蒸煮在另一蒸煮方法中，將1g低純度依匹樂酮(純度約為65％)在4ml丁酮中蒸煮2小時。2小時后，將該混合物冷卻至室溫。一旦冷卻，即通過真空過濾收集所得固體，通過XPRD分析證實了其為丁酮溶劑化物。將該固體在100℃干燥30-60分鐘。XPRD證實該干燥的固體是純的晶形H。
實施例14用溶劑蒸煮高純度依匹樂酮原料來制備晶形LA.用乙醇溶劑蒸煮將高純度依匹樂酮(1g)在8ml乙醇中蒸煮大約2小時。然后將該溶液冷卻至室溫，并通過真空過濾收集固體。過濾后立即通過XPRD分析該固體，結果表明該固體是溶劑化物(假定是乙醇溶劑化物)。然后將該固體在100℃于常壓下干燥30分鐘。通過XPRD分析該干燥的固體，結果證實了其主要是晶形L(沒有檢測到任何晶形H)。
B.用丁酮溶劑蒸煮將高純度依匹樂酮(1g)在4ml丁酮中蒸煮大約2小時。2小時后，將該溶液冷卻至室溫，并通過真空過濾收集固體。立即通過XPRD分析該固體，結果表明該固體是溶劑化物(假定是丁酮溶劑化物)。然后將該固體在100℃于常壓下干燥30-60分鐘。通過XPRD分析該干燥的固體，結果證實了其主要是晶形L，不存在到任何晶形H衍射峰。
實施例15從溶液中直接結晶晶形L方法A通過加熱至75℃將依匹樂酮(2.5g)溶于乙酸乙酯中。依匹樂酮一旦溶解，將該溶液在75℃保持30分鐘以確保溶解完全。然后以1℃/分鐘的冷卻速度冷卻至13℃。一旦達到13℃，用架空式攪拌器以750rpm將所得漿液攪拌2小時。通過真空過濾收集固體，并在真空烘箱中于40℃干燥1小時。該固體的XPRD花樣和DSC熱分析圖是依匹樂酮晶形的特征。該固體的熱重量分析(TGA)表明，在最高達200℃該固體沒有重量損失。
方法B在另一方法中，通過在磁攪拌下在電熱板上加熱將2g依匹樂酮溶于350ml 15％乙腈和85％水的混合物中。一旦依匹樂酮已經溶解，在磁攪拌下將該溶液于室溫冷卻過夜。通過真空過濾收集所得固體。晶體有雙折射效應，并具有三角形片狀晶體特性。該固體具有依匹樂酮晶形L的XPRD和DSC分析特征。TGA表明在最高達200℃也沒有任何重量損失。
方法C在另一方法中，將640mg依匹樂酮置于裝有20ml乙基苯的50ml燒瓶中。將所得漿液加熱至116℃，該混合物變成了澄清溶液。將此澄清溶液用30分鐘冷卻至25℃。在冷卻期間在84℃開始成核。將所得固體從該溶液中過濾出來，風干，獲得了530mg固體(收率83％)。Hot-stage顯微鏡檢查和XPRD證實了該固體是依匹樂酮晶形L。
方法D在另一方法中，將1.55g依匹樂酮加到2.0ml硝基苯中并加熱至200℃。將所得漿液在200℃攪拌過夜。第二天通過自然空氣對流將此溶液冷卻至室溫，并分離出固體。通過XPRD和偏振光顯微鏡證實了該固體是依匹樂酮晶形L。
方法E在另一方法中，將5.0g依匹樂酮(純度＞99％)加到82g(104ml)甲醇中。在以210rpm攪拌下，將該溶液加熱至60℃，并在該溫度下保持20分鐘以確保完全溶解。然后在攪拌下以0.16℃/分鐘的速度將該溶液冷卻至-5℃。通過過濾收集所得固體，并在真空烘箱中于40℃真空干燥20小時。DSC和XPRD分析證實了該干燥的固體是純的依匹樂酮晶形L。
方法F在另一方法中，將6.0g依匹樂酮(含有9％乙醇的乙醇溶劑化物，其校正純度為95.2％)加到82g(104ml)甲醇中。在以210rpm攪拌下，將該溶液加熱至60℃，并在該溫度下保持20分鐘以確保完全溶解。然后以0.14℃/分鐘的速度將該溶液冷卻至50℃，并在該溫度下保持2.5小時。然后在攪拌下以0.13℃/分鐘的速度將該溶液冷卻至-5℃。通過過濾收集晶體，并在真空烘箱中于40℃真空干燥16小時。DSC和XPRD分析證實了該干燥的固體是純的依匹樂酮晶形L。
實施例16從溶液中直接結晶晶形H將150.5mg二環氧化物和2.85g依匹樂酮加到1.5ml硝基苯中。將該混合物在200℃磁攪拌幾小時。然后通過自然空氣對流將所得漿液冷卻至室溫。將樣本干燥并通過偏振光顯微鏡和XPRD分析樣本。XPRD分析表明該樣本是晶形H與晶形L的混合物。該晶體在顯微鏡下是半透明的，這表明沒有發生去溶劑化(及轉化成晶形H或晶形L)。
實施例17通過粉碎制備無定形依匹樂酮將大約1半鋼制Wig-L-Bug容器填充上約60g依匹樂酮(純度＞99.9％)。將鋼球和蓋放在該樣本容器上，并通過該Wig-L-Bug裝置攪拌30秒。將依匹樂酮從該Wig-L-Bug容器的表面上刮下來，并將該容器再攪拌30秒。通過XPRD和DSC分析所得固體，結果發現該固體是無定形依匹樂酮和依匹樂酮晶形L的混合物。
實施例18通過冷凍干燥制備無定形依匹樂酮稱重約100mg依匹樂酮粗品置于裝有400ml水的燒杯中。將所得混合物輕微加熱5分鐘，然后超聲，并再攪拌加熱5分鐘。將大約350ml依匹樂酮溶液過濾到裝有50ml HPLC水的1000ml圓底燒瓶中。將該分散液在干冰/丙酮浴中在1-2分鐘內迅速冷凍。將燒瓶連接到Labconco Freezone 4.5冷凍干燥器上，并將其中的內容物干燥過夜。將燒瓶中的固體轉移到棕色小瓶中。在偏振光顯微鏡下于10×、1.25×optivar放大倍數觀察在Cargille油(1.404)中的小等分試樣，并觀察到至少有95％無定形依匹樂酮。附圖21和22顯示了無定形依匹樂酮的XPRD花樣和DSC熱分析圖。在附圖21中，在39°2θ觀察到的峰是由于鋁樣本容器所致。
II.
實施例19依匹樂酮多晶型物組合物制備具有表中所示組成的含有25mg、50mg、100mg和200mg劑量依匹樂酮晶形L的片劑。
實施例20依匹樂酮多晶型物組合物制備含有100mg劑量依匹樂酮并組成如下的膠囊(硬明膠膠囊，#0)
實施例21依匹樂酮多晶型物組合物制備含有200mg劑量依匹樂酮并且組成如下的膠囊(硬明膠膠囊，大小#0)。
實施例22依匹樂酮細粉的制備首先，將干燥的依匹樂酮丁酮溶劑化物在Fitz碾磨機上經由20目篩網過篩以使其解塊。然后，以約250kg/小時的加料速度在液氮冷卻下使用Alpine Hosakawa柱栓圓盤針式研磨(stud disk pin mill)粉碎操作對解塊的固體進行針式研磨。針式研磨后的依匹樂酮的D90粒徑為大約65-100μm。
下列實施例說明了本發明的多個方面，但是不應視為限制。用來得到數據的實驗方法詳述如下。在這些實施例中使用的符號和約定與現代藥學文獻中所用的一致。除非另行說明，(i)這些實施例中所有引用的百分比是基于組合物總重量的重量百分比，(ii)膠囊的組合物總重量是膠囊的總的填充重量，而不包括所用實際膠囊的重量，及(iii)包衣片劑用常規包衣材料如Opadry White YS-1-19027A包衣，且包衣部分的重量是此包衣片劑總重量的約3％。
實施例2325mg劑量即釋片劑制備組成如下的25mg劑量即釋片劑(片劑直徑7/32″)
在這里，所謂彈簧常數，是指對擊球面部2附加垂直負荷，使該擊球面部2撓曲，并用此時的撓曲量除以垂直負荷后的值。
以下利用圖81～圖83來說明彈簧常數的測量方法。如圖81及圖82所示，將球桿頭部1的擊球面部2平行于地面，將高爾夫球桿頭部1置于基座18中，使擊球面2的中央部從環氧樹脂制基座18的上面伸出高度H(5～40mm)。
然后，將圖83所示的長方體形狀的壓頭(鎢合金制)19置于擊球部2的中央部，通過壓縮試驗機施加垂直負荷，按壓擊球面部2，使擊球面部2撓曲。壓頭19的長度L1為25mm，長度L2為30mm，長度L3為15mm。用壓頭19上的按壓面19a按壓擊球面部2。
在此次實驗中，對擊球面部2施加5kN的垂直負荷，測量此時產生的垂直撓曲量，用該垂直撓曲量除以垂直負荷后得到彈簧常數。還計算出負荷點偏離擊球面部2的中央部、位于中央部外圍的部分的彈簧常數。對現有例也使用相同的方法計算彈簧常數。其結果如表6所示。
<表6>單位(kN/mm)
在上述表6中，“SS”欄為對中心點附加負荷時的值，“桿頭尖部側”欄為壓頭19從中心點向桿頭尖部5附近偏離10mm時的值，“桿頭根部側”欄為壓頭19從中心點向桿頭根部6附近偏離10mm時的值，“上側”欄為將壓頭19<p>實施例25100mg劑量即釋片劑制備組成如下的100mg劑量即釋片劑(片劑直徑12/32″)表9A
實施例2610mg劑量即釋膠囊制備組成如下的10mg劑量的即釋膠囊表10
實施例2725mg劑量即釋膠囊制備組成如下的25mg劑量的即釋膠囊表11
實施例2850mg劑量即釋膠囊制備組成如下的50mg劑量的即釋膠囊表12
實施例29100mg劑量即釋膠囊制備組成如下的100mg劑量的即釋膠囊表13
實施例30200mg劑量即釋膠囊制備組成如下的200mg劑量的即釋膠囊表14
生物評價I如下列臨床檢驗中所述在人中評價ACE抑制劑、依匹樂酮和呋塞米的聯合治療。
材料和方法研究設計此實驗為隨機隨機、雙盲、多中心、安慰劑和活性藥物-對照平行組試驗，與安慰劑比較評價依匹樂酮的4個不同日劑量。每天使用1次25mg劑量的螺內酯作為活性對照。此雙盲治療期為12周。此試驗的流程見圖23。
人群研究對象登記共321對象被隨機分配到雙盲治療期中。此樣品規模在雙側5％顯著水平上提供了90％的檢驗效能，檢測尿醛固酮中7nmol/天的平均差異。
招募標準此研究中合格的候選人符合下列標準1、患者為男性或女性，年齡≥18歲。女性患者為絕經、絕育手術后或使用有效屏障類型避孕藥的。
2、患者具有全部心力衰竭癥狀的下列跡象1)在研究藥物治療的第一個劑量前6個月內，輸出部分小于等于40％(基于對比心室造影照片、放射性核素掃描或超聲波心動描記術)；2)在研究登記前6個月內有NYHA功能性III類或IV類病史；和3)在研究登記時功能性II-IV類的NYHA。
3、在研究登記時患者接受并將繼續下列治療a)在研究藥物治療的第一個劑量前兩周內劑量不變的環利尿劑；和b)在研究藥物治療的第一個劑量前一個月內劑量不變的ACE抑制劑。
4、如果該患者進行洋地黃治療，該治療在登記前至少三個月開始，而在研究藥物治療的第一個劑量前一個月內劑量不變。
5、患者血清鉀離子＜5mEq/L。
6、患者坐位收縮BP≥90mmHg。
7、在診斷和該研究藥物治療的第一個劑量給藥前患者已提供公證了的同意書。
排除標準如果候選人符合下列標準之一，則他/她被從此研究中排除1、育齡而未使用避孕措施或者使用口服或貯庫(激素)避孕措施的婦女。
2、患有任何急性、危及生命疾病(包括帶有自動植入心律轉變器/去纖顫器的患者)或者原發性肝衰竭的患者。
3、心臟移植或等待心臟移植手術的患者。
4、血液動力有效的心臟瓣膜疾病的患者。經手術校正心臟瓣膜疾病的患者是合格的。
5、研究藥物治療的第一個劑量前3個月內，患有心肌梗塞或進行了冠狀動脈成形術或搭橋手術的患者。
6、不穩定性心絞痛患者。
7、坐位時，收縮BP＞160+mmHg或舒張BP＞95+mmHg的患者。
8、內源性腎病患者(定義為血清肌酸酐濃度＞180Fmol/L或＞2.0mg/dL)。
9、定義為禁食血糖＞200+mg/L的未被控制的糖尿病、胰島素依賴性糖尿病或任何其它未被控制的內分泌腺紊亂患者。
10、任何類型的活動性惡性疾病或者有惡性病史的患者(手術后除去基底細胞癌的患者是可以接受的。進行了手術摘除或用其它方法治愈且在研究登記前至少5年內沒有顯示出復發跡象的惡性疾病患者，也是可以接受的)。
11、患者的肝功酶檢測(SGOT，SGPT，GTT)＞1.5x正常值的上限。
12、其它血液學或生物化學值具有臨床意義的異常的患者。
13、接受鉀離子補充劑或抗心律失常治療(除了胺碘酮)的患者。在基礎值觀察前至少5個半衰期停藥并在此前至少48小時停止鉀離子補充劑。
14、在研究藥物研究的第一個劑量前一個月內接受了限制鉀離子利尿劑的患者。
15、在研究登記后有規律地接受了任何下列藥物的患者a)非甾類抗炎藥物(包括阿斯匹林＞300mg/天)，b)甾族，c)多巴胺激動劑或拮抗劑，d)肝素，或e)胰島素。
16、在藥物治療的第一個劑量前30天內接受了任何研究性藥物或在此研究過程中計劃接受本研究藥物以外的研究性藥物的患者。
17、已知對依匹樂酮、螺內酯或相關化合物過敏的患者。
18、以前已進行了本研究的患者。
隨機性步驟按照該研究開始前在Searle制訂的計算機化隨機方案，依登記順序指定患者接受依匹樂酮25mg一次/天、25mg BID、50mg一次/天、100mg一次/天，25mg螺內酯一次/天或安慰劑。對于所有組隨機性為1∶1。在基礎值觀察時給患者進行研究編號。
臨床所提供藥物描述研究性藥物由Searle提供并組成如下-膠囊，其中含于劑量為25mg，50mg，100mg或200mg的依匹樂酮，在外觀上全部是一樣的。
-安慰劑膠囊，在外觀上與依匹樂酮膠囊相同。
-含劑量為25mg螺內酯的片劑。
-安慰劑片劑，在外觀上與螺內酯片劑相同。
新的研究藥物在基礎值觀察，2、4和8周隨訪時分配。
給藥研究藥物治療不考慮進餐時間。早晨劑量在早晨600至1000之間起床時進行。夜晚給藥在12小時后。
指導所有處于給藥期的患者早晨起床時服用瓶1中的一粒膠囊和瓶2中的一片片劑，并在12小時后在晚上服用瓶3中的一粒膠囊。如果忘記了服藥，患者在第二天不服用雙倍劑量。但是，如果在兩個日劑量之間保持了至少8小時的間隔，則忘記的劑量可在該天結束前補上。在一天內只服用兩個劑量，一個在早晨而另一個在晚上。鼓勵患者每天在相同的時間服用研究藥物。
研究方案預處理期篩分觀察在任何與研究相關的步驟開始前獲得書面同意。
·雙盲治療開始前不超過2周內獲得病歷。病歷包括允許對導致CHF綜合征的進行性心臟病進行基礎值鑒定，及確定允許進入此試驗前CHF的持續時間和臨床病程的特定問題。
·在此預處理期還進行體檢。
·體重和生活征，包括坐位心率和用血壓計檢測的血壓。
·在接受此研究前6個月內完成的噴血分數(EP)檢測。如果在6個月內沒有得到EF數據，則確認EF小于等于40％。
·確定NYHA功能性分類。
·在血壓和心率及溫度檢測后總是進行ECG(12-導線)。
對這些招募/排除標準進行再檢查并用來確定每個患者的對此研究的合格可能性。
臨床實驗室檢驗進行禁食臨床實驗室檢驗(血和尿)，進行下列分析血液學差示WBC血小板計數RBC血細胞比容血紅蛋白生化鈉離子 總膽紅素/直接和間接鉀離子脲酸氯離子葡萄糖鈣離子堿性磷酸酶鎂離子谷氨酰轉移酶(GGT)磷酸鹽(無機) SGOT(AST)尿(BUN) SGPT(ALT)肌酸酐LDH總蛋白肌酸激酶(CK)白蛋白膽固醇甘油三酯驗尿pH葡萄糖比重 酮蛋白質血步驟和觀察NYHA功能性分類現行的患者NYHA功能性分類在整個研究中所選擇的隨訪觀察確定。在患者的功能性分類中使用下列標準I類平常的體能活動中沒有癥狀II類平常的體能活動中有癥狀但是休息時沒有III類在進行少量平常體能活動中有癥狀但是休息時沒有IV類休息時出現癥狀。
鈉離子潴留評分用評分系統確定每個患者的當前鈉離子潴留評分。評分系統見表15。
表15、鈉離子潴留評分系統
所有級別的總和是患者的鈉潴留評分。可能的評分范圍是-1至11。
尿樣收集在第0天、第12周和16周隨訪觀察的前兩天開始收集24小時尿樣。檢測尿體積和收集時間并對樣本進行如下分析1、鈉離子2、鉀離子3、醛固酮。
隨后確定24小時鈉離子排泄率和鈉離子/鉀離子比率。
血漿腎素、心房促尿鈉排泄肽和腦促尿鈉排泄肽過夜禁食并在服用任何藥物前在早晨采集血樣。在采集前患者仰臥30分鐘。分析檢測血樣的活性組分和總腎素、N-末端ANP和BNP水平。
同時使用的藥物如果可能，在治療期間，避免使用除此研究需要的藥物以外的任何藥物。特別排除下列藥物1、限制鉀離子利尿劑(例如，螺內酯，氨苯蝶啶)2、非甾類抗炎藥(包括超過300mg/每天長期服用阿斯匹林)3、甾類4、抗心律失常藥(除了胺碘酮)5、多巴胺激動劑或拮抗劑6、肝素7、胰島素。
鉀離子補充劑被排除在記錄以外，但是抗炎在研究者的指導下在此研究期間作為解救治療，特別是在低鉀血癥＜3.5tmEq/L的情況下。洋地黃、硝酸酯、鈣離子和β阻斷劑是可接受的伴隨治療藥物。如果認為有必要，則正在進行的ACE抑制劑、環利尿劑或洋地黃的變化是允許的。如果BP下降需要調整藥物，則建議先降低利尿劑的劑量，或者再降低ACE抑制劑的劑量，而不中斷研究藥物的給藥。
結果的評價人群分析服用了至少一個劑量的研究藥物的所有患者包括在要治療的人群中。組成可評價人群的隨機患者滿足以下所有標準1、在登記時表現出心力衰竭癥狀的跡象，定義為a、在研究藥物的第一個劑量前6個月內，噴血分數小于等于40％(基于對比心室造影照片、放射性核素、掃描或超聲波心動描記術)b、在研究藥物的第一個劑量前6個月內，NYHA功能性分類為III或IV，且
c、在研究登記時，NYHA功能性分類為II-IV。
2、繼續接受ACE抑制劑和環利尿劑，它們的劑量在研究藥物的第一個劑量前1個月內保持不變。如果在記錄中使用洋地黃，則該治療必須在登記前至少3個月開始，且在研究藥物的第一個劑量前至少一個月該劑量保持不變。
3、沒有a、登記進入時值得注意的血液動力和未校正的心臟瓣膜疾病b、在研究藥物的第一個劑量前3個月內出現心肌梗塞c、登記進入時不穩定型心絞痛4、在試驗期間或在研究藥物的第一個劑量前一個月內沒有接受鉀離子限制性利尿劑。
5、在研究登記時或在所考慮的時間間隔內沒有接受任何下列藥物a、長期使用非甾類抗炎藥(包括以＞300mg/天的劑量長期使用阿斯匹林)。長期定義為使用時間超過連續的3天。
b、甾類c、多巴胺激動劑或拮抗劑d、胰島素e、肝素f、抗心律失常藥(除了胺碘酮)6、在研究藥物的第一個劑量前14天內進行了研究前心臟評價。
7、在所考慮的時間間隔內服用了至少80％的研究藥物的處方劑量。
效果評價此研究中的臨床效果的檢測是在基礎值和治療12周后的NYHA功能性分類和鈉離子潴留評分。比較治療組每個變量從基礎值至12周時顯示改善、沒有變化或變壞的患者數目。對NYHA功能性分類，心臟癥狀的改善定義為降低至少一個功能類別，而變壞定義為增加至少一個功能類別。同樣，鈉離子潴留評分的改善(變壞)將定義為蓄積評分的降低(升高)。對于每個變量，通過中心分層的Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)檢驗，將用來評價治療組之間的不同。此外，分層的CMH檢驗將用來比較每個活性治療與安慰劑和每個依匹樂酮劑量與螺內酯。
Kruskall-Wallis檢驗用來比較每次隨訪觀察時治療組生活征(血壓、心率和體重)由基礎值的變化、尿鈉離子排泄率、尿Na/K比率、24小時尿醛固酮、血漿ANP、BNP、血漿腎素和血清鎂離子。用Spearman等級相互關系檢驗劑量反應。用Wilcoxon等級總和檢驗，比較每個活性治療與安慰劑，及每個依匹樂酮劑量與螺內酯。
結果招募募集穩定的NYHA II-IV心力衰竭的患者321名。
患者特征在基礎值的患者人口統計、生活征和心臟狀態概括于圖24。
患者平均年齡61歲，約80％為男性。在基礎值，約97％的患者是NYHA II-III類。有關鈉離子潴留評分，治療12周后任何組中沒有觀察到顯著變化。治療12周后任何組的NYHA類別沒有顯著變化。
患者的治療在此研究中由患者同時服用的藥物見圖25。患者的75％服用卡托普利、依那普利或賴諾普利。剩余的25％服用其它ACE抑制劑。85％服用環利尿劑furasemide。55％服用洋地黃。
生活征的變化治療12周后任何組中沒有觀察到體重或血壓(見圖26)變化。
尿醛固酮(見圖27)檢測尿醛固酮的基礎值和12周隨訪觀察值。在所有治療組中尿醛固酮排泄表現出了由基礎值增加，雖然接受25mg依匹樂酮QD的沒有統計學意義(P＞0.05)。在50mg和100mg劑量的依匹樂酮觀察到了較大的增加。
血漿腎素活性(見圖28)血漿腎素活性(PRA)通過依匹樂酮和螺內酯治療都有顯著性升高。升高的PRA與升高的醛固酮排泄有關，這表明腎素-血管緊張素的激活，醛固酮系統對藥物治療的反應。
N-末端心房促尿鈉排泄肽(ANP)和腦促尿鈉排泄肽(BNP)(見圖29和30)治療12周后，所有組在ANP水平方面沒有顯示出顯著性降低。
對于25mg和100mg(見圖29)的依匹樂酮，BNP方面降低具有高的顯著性。對于高基礎BNP的患者來說，此降低更大(見圖30)。ANP和BNP是相反調節的激素，它們在心力衰竭中不調整以抵消其它激素引起的血管收縮和液體潴留。ANP和BNP的血液水平是心力衰竭的前兆。在心室中合成的BNP比ANP更能敏感地預測左心室噴血分數的降低(心力衰竭的檢測指標)。在接受依匹樂酮的治療組中觀察到的BNP的顯著降低，表明25mg/天的依匹樂酮與ACE抑制劑和環利尿劑聯合給藥，為心力衰竭患者提供了顯著的意義。
睪酮在男性中，與接受依匹樂酮治療的組別比較，用螺內酯治療的組中，睪酮水平顯著升高。此結果反映了螺內酯與睪酮受體的額外結合，這抗炎帶來不利的副作用如前列腺減小、性欲喪失和男子女性型乳房。觀察到用依匹樂酮治療缺乏對睪酮水平的作用，這表明依匹樂酮不干擾睪酮與受體的結合，依匹樂酮也不產生任何相關的、不利的副作用。
血清鉀離子在治療12周后任何組的血清鉀離子水平沒有顯著差別。
本申請每個實施例中使用的乳糖一水合物從Formost Farms，Baraboo，Wisconsin購買。在本申請每個實施例中使用Avicel商標的微晶纖維素和Ac-Di-Sol商標的羧甲基纖維素鈉。兩種化合物都購自FMC Corporation，Chicago，Illinois。在本發明的每個實施例中使用的羥丙甲基纖維素的商標為Pharmacoat 603。此化合物購自Shin-Etsu Chemical Co.Ltd.。在本發明的每個實施例中使用的十二烷基硫酸鈉購自Henkel Corporation，Cincinnati，Ohio。在本申請中的每個實施例中使用的滑石購自Cyprus Foote Mineral Co.，Kings Mountain，North Carolina或者Luzenac America，Inc.，Englewood，Colorado。在本申請的每個實施例中使用的硬脂酸鎂購自Mallinckrodt Inc.，St.Louis，Missouri。在本申請實施例中公開的制備包衣片劑所用來包衣的Opadry White YS-1-18027A購自Colorcon，West Point，Pennsylvania的包衣制劑。
雖然本發明已聯系特定的實施方案進行了描述，但是這些實施方案的細節不應作為限制。
生物評價II材料和方法研究設計和步驟此多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、雙側、平行組試驗進行至發生1012例死亡，其估計需約6200位患者，跟蹤平均約2.5年。見圖31。
急救室評價并推測診斷為伴隨HF的AMI后的任何時間，可以鑒定并募集合格患者。適合此研究的患者，(按照Hall AS，Winter C，Bogle SM，Mackintosh AF，Murray GD，Ball SG代表AIRE研究者，急性栓塞形成雷米普利效果(AIRE)研究基本原理、設計、組織和結果定義，J Cardiovasc Pharmacol 1991；18(Suppl 2)S105-S109)，必須具有·通過以下證明的AMI(指數事件)—異常心臟酶(肌酸磷酸激酶[CPK]＞2x正常[ULN]的上限值和/或CPK-MB[CPK MB同工酶帶]＞總CPK的10％)；和—MI的心電圖(ECG)診斷(即與AMI吻合的ST段和T波進行性變化，出現或不出現病理性Q波)·LV功能障礙，由LV噴血分數(LVEF)小于等于40％證明，在指數AMI確定后和隨機試驗前由超聲波心動圖、放射性核素血管造影術或LV血管造影術確定。
·由至少下列情況之一證明的HF—肺水腫(在不存在顯著慢性肺病情況下，兩側咳后捻發聲延長至肺區上部路徑的至少三分之一)；或—胸部X射線表明肺靜脈被間質或肺泡水腫擁塞；或—第3心音(S3)聽診證據伴隨頑固性心動過速(＞100次搏動每分鐘)。
患者將接受標準治療，可以包括ACE-I、利尿劑、硝酸酯和β-阻斷劑，并可以已接受了抗凝劑和抗血小板劑，并可以已接受了溶解血栓或緊急血管成形術。
急救室評價并推測診斷為伴隨HF的AMI后的任何時間，可以鑒定并募集合格患者。如果他們的臨床狀態是穩定的，例如，沒有用血管加壓藥或影響收縮力藥、主動脈內氣囊泵(IABP)、低血壓(SBP＜90mmHg)或者可能導致急性冠狀動脈造影術的復發性胸痛，則有資格進行此研究的患者將在AMI后3(＞48小時)至10天之間隨機分配。排出移植了心臟去纖顫器的患者。隨機分配應優選在出院前進行。
患者將隨機接受依匹樂酮25mg QD(每天一次)或安慰劑。在第4周，如果血清鉀離子＜5.0mEq/L，則研究藥物的劑量將增加到50mgQD(兩片)。如果在此研究中任何時間血清鉀離子濃度＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，則研究藥物的劑量將降低至下個較低的劑量水平，即50mg QD至25mg QD(一片)、25mg QD至25mg QOD(隔天)、或25mgQOD至暫時停止(見研究藥物給藥的詳細指導[Study DrugAdministration for detailed dosing instructions])。如果在此研究中的任何時間血清鉀離子大于等于6.0mEq/L，則研究藥物應暫時停止，且并當血清鉀離子＜5.5mEq/L時可以再以25mg QOD重新開始，并按照表16《研究藥物給藥》中給出的方案增加。如果在此研究中的任何時間，血清鉀離子持續大于等于6.0mEq/L，則研究藥物應永久停藥。如果鉀離子升高被認為是假的(即由于血細胞溶解或最近使用了鉀離子補充劑)，則應重新檢測鉀離子水平。如果患者對研究藥物愈來愈不能耐受，在研究藥進行劑量調整前應考慮改變伴隨藥物的劑量。在開始治療后48小時，在第1、4和5周，在所有其它計劃隨訪時并在任何劑量變化后1周內，檢測血清鉀離子。根據最近的鉀離子水平進行劑量調整，如在“研究藥物給藥”中所述。
如果研究隨訪在篩選、基礎值(隨機)、1和4周、3個月和此后的每3個月進行，直到此研究結束。在篩選時，將進行病史、心臟酶、Killip類、再灌注時間(如果適用)、AMI和HF的報告、LVEF的測定及對育齡婦女的血清妊娠檢測。在篩選和最后的隨訪(研究藥物停藥)時進行體檢。在篩選、第4周、第3和6月以及此后的每6個月直到該研究結束，為了安全進行血液學和生物化學評價及尿檢。在篩選時收集另外的血樣進行DNA分析。在每次隨訪時，記錄生活征(坐位心率和BP)、紐約心臟協會(NYHA)功能類型、副作用和所選擇的同時使用的藥物。在篩選、第4周、第3、6和12月以及最后的隨訪時，完成生活質量(QOL)評價。為了每個試驗的終點，每3個月追蹤所有隨機選擇的患者，直到該研究結束。
1、同時治療可以包括ACE、±利尿劑、±β-阻斷劑、±阿斯匹林、±其它常用AMI后方案。
2、如果當前劑量已耐受且血清鉀離子＜5.0mEq/L，則增加劑量。
3、血清鉀離子必須在48小時，第1周，第5周和任何研究藥物劑量變化后1周內檢測。根據最近的鉀離子水平調整劑量。如果在此研究的任何時間內，血清鉀離子＞5.5mEq/L但＜6.0，將藥物的劑量降低至下一個較低的劑量。如果在此研究中的任何時間內，血清鉀離子大于等于6.0mEq/L，暫時停止研究藥物。如果研究藥物被暫時停止，當血清鉀離子＜5.5mEq/L時可以以一片QOD重新開始，并按照表16直接給出的滴定。如果在此研究中的任何時間內，血清鉀離子持續大于等于6.0mEq/L，則永久性停止藥物。
在給藥開始后48小時檢測血清鉀離子。
人群研究患者登記登記足夠數量的患者以保證在此研究過程中總計1012位患者死亡。
募集標準1、患者患有AMI，這通過證明如下a、心臟酶升高(總CPK＞2x ULN和/或CPK-MB＞10％的總CPK)，和b、MI的心電圖(ECG)診斷(即與AMI吻合的ST段和T波進行性變化，出現或不出現病理性Q波)2、LV功能障礙，由LVEF小于等于40％證明，在指數AMI確定后和隨機試驗前由超聲波心動圖、放射性核素血管造影術或LV血管造影術確定。
3、由至少下列情況之一證明的HFa、肺水腫(在不存在顯著慢性肺病情況下，兩側咳后捻發聲延長至肺區上部路徑的至少三分之一)；或b、胸部X射線表明肺靜脈被間質或肺泡水腫擁塞；或c、第3心音(S3)聽診證據伴隨頑固性心動過速(＞100次搏動每分鐘)。
AMI后HF的臨床證據可以是瞬變的，在隨機試驗前指數AMI發作開始后的任何時間發生。HF的證據不需要在隨機試驗時出現。
4、AMI后隨機試驗3(＞48小時)至10天時為穩定的臨床狀態。穩定的臨床狀態排出使用血管加壓藥和影響收縮力的藥物。穩定狀態還排出使用IABP、低血壓(SBP＜90mmHg)和可能導致急性冠狀動脈造影術的復發胸痛。
5、患者是男性或未懷孕的女性，年齡大于等于21歲。
6、如果患者是女性，她是絕經后的，或者如果是育齡婦女，她正使用合適的避孕手段(激素，例如口服避孕藥或激素埋植物，或屏障方法，例如，隔膜、IUD等)，或者是作了絕育手術的，且不是授乳的。禁欲不是可接受的避孕方式7、如果該患者是育齡婦女，她在雙盲研究藥物的第一個規定劑量前72小時內血清妊娠試驗陰性。
8、患者沒有具有臨床意義的異常臨床實驗室數值，依研究者的意見這些數值導致該患者參與此研究是不安全的。
9、患者愿意并能參與此研究過程。
10、在此研究的任何試驗或步驟進行前或藥物改變前，該患者提供了書面同意書。
排除標準1、該患者患有原發性心臟瓣膜病或先天性疾病的HF。
2、患者有臨床不穩定性的常見證據(例如，除了心房纖維性顫動外的心律不齊、心原性休克等)。
3、患者可能導致急性冠狀動脈造影術的梗塞后心絞痛。
4、由于指數AMI而計劃冠狀動脈搭橋移植(CABG)。
5、患者具有植入的心臟去纖顫器(ICD)。
6、患者具有未得到控制的低血壓(SBP＜90mmHg)。
7、患者需要使用限制鉀離子的利尿劑或螺內酯。
8、患者在篩選期間血清肌酸酐水平＞2.5mg/dL。
9、患者在篩選期間血清鉀離子水平＞5.0mEq/L。
10、患者計劃進行心臟移植。
11、患者具有酗酒或藥物監用問題的常見證據，根據研究者的意見，這些證據妨礙了對此研究的參與。
12、患者患有，依研究者的意見，致使參與此研究不是此患者的最佳利益的任何病癥。
13、患者已知對依匹樂酮或螺內酯過敏。
14、患者患有嚴重的器官疾病或已進行了手術或胃腸道疾病，依研究者的意見，這些問題可以干擾研究藥物的吸收、藥代動力學或清除。
15、患者患有慢性精神病或行為疾病，這依據研究者的意見會限制改變患者適應此研究要求的能力。
16、患者患有不治性(comorbid)病癥，預計其會在隨后的三年內死亡(如晚期癌癥、AIDS等)，包括接受免疫抑制劑或抗腫瘤治療。
17、患者在本研究藥物的第一個劑量前30年內已接受了任何研究性藥物或研究性用具，或主動參與了任何研究性藥物或用具研究，或者計劃接受依匹樂酮以外的任何研究性藥物，或在此研究的過程中接受研究性用具的治療。
18、患者以前已進行了此研究。
隨機性步驟患者在各位點被分配到雙盲治療方式中，以便他們符合隨機標準。他們將按照該研究開始前在Searle制訂的計算機設計的隨機方案接受分配的處理。
隨機編號的產生Searle臨床數據庫管理人將用Searle標準隨機程序產生患者隨機方案。Searle統計人員將為藥盒識別編號制訂隨機方案，其獨立于患者隨機方案。此隨機性提供給藥物包裝者和Interactive VoiceResponse System(IVRS)中心以分配藥物。在患者募集開始后，Searle統計員將不接觸隨機編號。在此研究期間，Searle臨床數據庫管理者將患者的隨機方案和藥物識別方案鎖在檔案柜中。在開始此研究前，患者隨機方案的一個密封的附件將提供給美國食品和藥品管理局(FDA)。該隨機方案還將明確提供給統計小組為數據安全性監控委員會(DSMB)進行統計學分析。只是處于包裝的目的，Searle藥廠中制訂的個人將接觸藥盒識別隨機性方案。Searle的其它個人不接觸此隨機方案至此研究結束。
總之，研究地點的個人都不接觸此隨機編號。但是，如果醫療上需要明確特定的患者，則用每種研究藥物包裝提供密封的治療任務。
交互語音隨機性系統(IVRS)用24小時IVRS分配患者編號并給患者分配其不知道的研究藥物、各地點中經手研究藥物的詳細目錄和募集途徑及患者好轉。
治療地點的人員將給IVRS中心打電話以使每個患者隨機化。研究者將給IVRS中心提供每個患者的多種標識符并證實其已符合募集/排除標準。IVRS中心將按照上述患者隨機方案將此患者分配到治療中。此IVRS系統由此研究地點提供的那些中再選擇適于患者治療分配的暗藏的藥物識別編號。
隨機化后，試驗地點給IVRS中心打電話確定何時發藥。如果該患者從此治療種退出或不符合雙盲條件，還必須報告給此IVRS中心。此外，IVRS必須打電話確證收到了研究藥物。
IVRS系統的其它細節和方法將在獨立的IVRS手冊中提供。
緊急編號中斷在緊急情況下，治療地點將提供電話號碼以便要求停止雙盲研究。如果緊急情況發生，根據研究者的意見需要知道編號，則可以公開此編號。在這些情況下，研究者應嘗試在公開編號前接觸主辦者。研究者必須盡快將公開編號的日期和原因基于適當的CRF提供給數據協調中心。見提供附加信息的附錄3.0。
臨床供給的描述Searle見提供依匹樂酮25mg片劑和與依匹樂酮25mg片劑匹配的安慰劑，如下開始階段研究藥物(第0至4周)在基礎值(第0天)分配兒童打不開的裝有40片片劑的藥瓶。
維持階段研究藥物(4周后)為了剩余的研究，發放兒童打不開的裝有200粒片劑的藥瓶。
對于每種治療方式，將以事先進行了適當藥盒編號的藥瓶提供雙盲依匹樂酮或匹配的安慰劑研究藥物。發藥前，所有的研究藥物必須按照標記的儲存條件保存在防止他人接近的安全區。在家中，患者必須將此藥物遠離極端環境條件。當此研究結束或中斷時，所有用過或未用的藥物必須返回或按照Searle監護員或Searle指定的監護員的指導處置。
臨床供給物的標記此雙盲研究中兩部分標記將由計算機產生。包括研究和患者信息的標簽的一部分貼在此容器上；另一部分是撕去的部分，確證包括了同樣的信息和密封的小袋，該小袋中包括了指定治療的特性。在發藥時將此可撕去的標簽除去，附上患者適當的CRF并保留在研究者的研究檔案中。
下列劑量指導將以文字(一種或多種)的形式出現在標簽上，以適于使用此藥物的國家起始階段藥瓶“每天早晨用水送服一片或遵醫囑”。
維持階段藥瓶“每天早晨用水送服兩片或遵醫囑”。
隨機化和盲法保護的詳細信息見部分3.3和附錄3，部分3.0。
研究藥物的給藥在治療的頭4周內，患者將接受依匹樂酮25mg QD或安慰劑(一片)。在第4周，如果血清鉀離子＜5.0mEq/L，研究藥物的劑量將增加至50mg QD(兩片)。如果在第4周血清鉀離子大于等于5.0mEq/L但在第5周＜5.0mEq/L，則研究藥物的劑量將增加至50mg QD(兩片)。在此情況下，血清鉀在第6周測定。
表16總結了隨血清鉀離子水平要求的劑量變化。在此治療開始后48小時、第1和5周、以及任何劑量變化后的1周內，將檢測血清鉀離子。如果在此研究的任何時間血清鉀離子＞5.5mEq/L，則研究藥物的劑量將降低至下一個較低的劑量水平，即，50mg QD至25mgQD、25mg QD至25mg QOD或25mg QOD至暫時停藥。當血清鉀離子水平＜5.5mEq/L時研究藥物將以25mg QOD重新開始并按照表10給出的方案增加。如果鉀離子升高被認為是假的(即由于血細胞溶解或最近使用了鉀離子補充劑)，則應重新檢測鉀離子水平。
如果患者對研究藥物愈來愈不能耐受，在研究藥進行劑量調整前應考慮改變伴隨藥物(例如，鉀離子補充劑、ACE-I等)的劑量。如果在此研究中的任何時間血清鉀離子水平大于等于6.0mEq/L，研究藥物應暫時停藥。如果血清鉀離子水平持續6.0mEq/L，患者將中斷研究藥物。如果觀察到升高的鉀離子水平＜6.0mEq/L，如果使用了任何鉀離子補充劑，則應停用并且該患者應繼續接受研究藥物。如果研究藥物停藥，應回顧同時使用的藥物，且如果可能按照較好的臨床實踐調整劑量。
表16、根據血清鉀離子水平調整研究藥物劑量
如果持續升高，則中斷藥物治療。如果個別升高，則停止給藥。
研究方案觀察的方案和步驟篩選期篩選期定義為AMI后和隨機化前的時期。此部分描述了在篩選期必須進行的步驟在任何相關研究步驟或為了此研究目的改變藥物前，必須獲得各患者的書面同意書。
回顧募集/排除標準并用來確定每個患者對此研究合格的可能性。
如果適用，記錄AMI后再灌注的時間。
病史、體檢、生活征和心電圖病史將包括同意給予進行性心臟病鑒定的特定問題。
體檢將包括對體重和身高的檢測，以及對肺部欏音存在與否的評價、伴有持續性心動過速的奔馬律(S3)和外周水腫。
生活征將包括坐位心率檢測和用血壓計對BP的檢測。
進行12-導線ECG。
急性心肌梗塞、左心室障礙和心力衰竭的文件指數AMI的證明文件(按照Hall AS，Winter C，Bogle SM，Mackintosh AF，Murray GD，Ball SG代表AIRE研究者，急性栓塞形成雷米普利效果(AIRE)研究基本原理、設計、組織和結果定義，JCardiovasc Pharmacol 1991；18(Suppl 2)S105-S109)，包括1、心臟酶升高·總CPK＞2x ULN和/或·CPK-MB＞總CPK的10％；和2、MI的ECG診斷(即與AMI吻合的ST段和T波進行性變化，出現或不出現病理性Q波)LV功能障礙，由LVEF小于等于40％證明，在指數AMI確定后和隨機試驗前由超聲波心動圖、放射性核素血管造影術或LV血管造影術確定。
HF的證明文件，(按照Hall AS，Winter C，Bogle SM，Mackintosh AF，Murray GD，Ball SG代表AIRE研究者，急性栓塞形成雷米普利效果(AIRE)研究基本原理、設計、組織和結果定義，JCardiovasc Pharmacol 1991；18(Suppl 2)S105-S109)，至少包括下列條件之一1、肺水腫(在不存在顯著慢性肺病情況下，兩側咳后捻發聲延長至肺區上部路徑的至少三分之一)；2、胸部X射線表明肺靜脈被間質或肺泡水腫擁塞；或3、第3心音(S3)聽診證據伴隨頑固性心動過速(＞100次搏動每分鐘)。
AMI后HF的臨床證據可以是瞬變的，在隨機試驗前指數AMI發作開始后的任何時間發生。HF的證據不需要在隨機試驗時出現。
臨床實驗室檢驗將進行臨床安全實驗室試驗以檢測下列參數。如果可能，采血應在早晨進行。
血液學差示WBC 血小板計數(估算不能接受的)RBC 血細胞比容血紅蛋白生化鈉離子 葡萄糖鉀離子 堿性磷酸酶氯離子 谷氨酰轉移酶(γ-GT)鈣離子 SGOT(AST)鎂離子 SGPT(ALT)磷酸鹽(無機)LDH尿(BUN) 肌酸磷酸酶(CPK)肌酸酐 CPK-MB(只篩選)總蛋白 總膽固醇總膽紅素/直接和間接 LDL膽固醇白蛋白 HDL膽固醇脲酸膽固醇甘油三酯為育齡婦女進行血清妊娠試驗。
驗尿pH 蛋白質比重葡萄糖酮 血研究者將回顧所有的實驗室試驗結果和初期的每個實驗室報告。需要臨床干預或研究者認為有臨床意義的任何異常預處理值，將排除該患者對研究的參與。所有的實驗室試驗通過指定的中心實驗室或適當的地方實驗室進行。除采用中心實驗室的情況下，采集和運輸樣品的指導和材料將由中心實驗室提供給每個研究地點。
Killip類型患者的現Killip類型，(按照Killip T和Kimball JT.在冠狀疾病護理單位中心肌梗塞。250位患者的兩年經歷。Am J Cardiol 1967；20457-467)，將確定如下I類不存在欏音和第三心音II類每個肺區的不超過50％有欏音或者存在第三心音III類每個肺區的50％以上有欏音。
IV類心源性休克(得自嚴重的心臟病，通常為AMI之后心臟輸出的降低)紐約心臟協會(NYHA)功能性分類現行的患者NYHA功能性分類將確定如下(按照Silber EN，KatzLN.醫師和心臟病患者。第12章，p.234，心臟病。New YorkMacMillan Publishing Co.，Inc.，1975)I類平常的體能活動中沒有癥狀II類平常的體能活動中有癥狀但是休息時沒有III類在進行少量平常體能活動中有癥狀但是休息時沒有IV類休息時出現癥狀。
生活質量評價在美國、英國、西班牙、加拿大、巴西、德國、比利時、法國、荷蘭和阿根廷，在此試驗中登記的患者將在篩選期和研究藥物的第一個劑量前完成下列QOL評價。
1、Kansas城心肌病調查表(KCCQ)用于HF患者的此疾病特定手段已被廣泛檢驗和驗證以保證其評價的準確性。其用數值表示受HF綜合征影響的全部范圍的健康狀態。此23條KCCQ特異性定量表示了癥狀(其頻率、嚴重性及隨時間的改變)、功能(身體的和社會的)及生活的質量。已再三證明疾病特異性檢測比總健康狀況檢測對臨床變化更敏感，而此KCCQ應提供依匹樂酮對患者健康狀況影響的有力評價(Guyatt GH，Feeny DH，Patrick DL.，檢測與健康有關的生活質量，Ann Intern Med 1993；118622-629；Spertus JA，Winder JA，Dewhurst TA，Deyo RA，Fihn SD.，冠狀動脈疾病患者的生活質量監控，Am J Cardiol 1994；741240-1244)。
2、短期形式-12項健康調查(SF-12)此SF-12是一般性12項調查表，其可以產生對身體和精神健康的整體概要評分(Ware J Jr.，Kosinksi M，Keller SD.，12項簡易格式的健康調查可靠性和有效性的等級構建和預試驗，Med Care1996；34220-233；Jenkinson C，Layte R，Jenkinson D等，簡易形式的健康調查SF-12平行測定結果能得自SF-36縱向研究嗎？JPublic Health Med 1997；19179-186；Gandek B，Ware JE，Aaronson NK等，在九個國家中SF-12健康調查的項目選擇和評分的交叉證實得自IQOLA計劃，International Quality of LifeAssessment Project，J Clin Epidemiol 1998；511171-1178)。與KCCQ不同，其不是特異性針對HF并會受到其它不治性疾病引起的健康問題的限制。盡管如此，提供了此手段的人群標準并允許確定其它研究的患者人群的(包括為了治療不同疾病的那些)。
3、EuroQoL健康等級評分此EuroQoL在五個不同類型的區域中定量確定了功能的三個水平(Kind P.，EuroQoL手段與健康有關的生活質量的指數，出自Spilker B編輯，臨床試驗中的生活質量和藥學經濟學，第2版，PhiladelphiaLippincott-Raven；1996191-201)。包括“感覺溫度計”其由6個問題組成并可以有效地將健康狀態的范圍綜合到一個單一數值中(實用)，該數值將用于此試驗的有計劃的經濟學分析中(Torrence GW.，檢測健康狀態實用程序的經濟評價[Measurementof health state utilities for economic appraisal]，J HealthEcon 1986；51-30)。
4、醫學結果研究抑郁評分(MOS-D)開發MOS-D用于醫學結果國家研究，作為在醫學患者人群中抑制紊亂的篩選工具(Burnham MA，Wells KB，Leake B，Landsverk J.，開發檢測抑郁性疾病的簡單手段，Med Care 1988；26775789)。其由八項組成，包括從診斷面談方案(DIS)到流行病學研究抑郁評分中心評分(CES-D)，其不使用抑郁的身體指標，HF患者中抑郁的可能引起混淆的標記。MOD-D具有優異的敏感性(93％(95％CI 86-97))和良好的特異性(72％(95％CI 68-76))。為了得自依匹樂酮的更大利益(死亡率和健康狀態結果)的限定基礎預測程序的第二和第三個目標，MOS-D將被用來區別在基礎水平(即抑郁對不抑郁的患者)的臨床相關的子集，并作為對用依匹樂酮治療產生的抑郁反應的評價，這是本研究的其它從屬目標。
5、簡要癥狀詳細目錄-焦慮(BSI-A)BSI-A癥狀目錄冊90-修訂版的扼要選擇。其由檢測焦慮的6個項目組成(Derogatis LR，Melisaratos N.，簡要癥狀詳細目錄介紹報告，Psychol Med 1983；13595-605)。與MOS-D一樣，其優點是不使用情緒狀態的身體指標，該指標可能過高評價心血管疾病患者的心境狀態。BSI-A具有高度的內部一致性(Cronbach的α＝0.85)和已很好建立的構建，集合、判別和預言的有效性。有關焦慮和心血管病之間的已有文獻中，基礎焦慮將用來評價依匹樂酮治療對健康狀態和死亡率結果的不同作用(本研究的第二和第三目標)。BSI-A的簡短和優異的智力測驗性質使此檢測成為拓展調查的新領域的一個特別突出者。
DNA分析用血樣獲得30mL進行DNA分析的血樣。從此血樣中，取20mL加入到含EDTA的試管中，而取10ml加入到含枸櫞酸鈉的試管中。將此試管置于4℃下直到有人來收集，并由該收集人立即送到指定的實驗室。
對患者的認可篩選后，按順序給合格的患者指定研究編號。此外，通過姓名中第一、中間和最后單詞的首字母確認。如果該患者姓名中沒有中間單詞，則用破折號。
治療期同時使用的藥物節制鉀離子的利尿劑和螺內酯在此研究期間是禁止的。在此試驗中對伴隨的藥物沒有其它限制。如果依研究者的意見，認為是必需的，則可以允許任何藥物。事先未經研究者同意，患者應避免任何其它藥物(包括非處方[OTC]藥物)。
對于所有伴隨的藥物，開始和停藥日期以及使用的原因，必須在適當的CRF上記錄。對于所選擇的伴隨藥物(包括ACE-I、AII拮抗劑、抗心律不齊藥、抗凝藥、抗血小板劑、β-阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑、地高辛、利尿劑、鎂離子補充劑、鉀離子補充劑和α-阻斷劑)，必須在適當的CRF上記錄劑量、開始和停藥的日期。在這些所選擇伴隨藥物的所有變化必須在適當的CRF中記錄。
隨訪1基礎值和隨機化(第0天)在AMI發作(最早出現的癥狀)后3天(＞48小時)至10天內必須進行隨機化分配，優選在出院前。
在隨訪1(第0天)對患者針對治療期的合格性進行評價。隨訪1評價包括1、坐位心率和坐位血壓計檢測的血壓。
2、NYHA功能性分類的確定。
3、記錄同時使用的藥物。
4、募集/排除標準的確定。
每個合格的患者將得到下次有效的四位數字的患者編號并將接受由計算機設計的隨機方案分配給該編號的治療，該方案在此研究開始前在Searle編制。
患者將接受4周的雙盲研究藥物，并再次按照指示每天早晨用水送服一片，或者另遵醫囑。
安全性實驗室評價(隨機分配后48小時)在給藥開始后48小時確定血清鉀離子水平。如果可能，在早晨采集用于此檢測的血樣。
如果在此研究中的任何時間，血清鉀離子水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，研究藥物的劑量將降低至下一個較低的劑量，例如，25mg QD至25mg QOD、25mg QOD至暫時停藥。在每次劑量調整后1周內確定血清鉀離子水平。根據最近的血清鉀離子水平調整劑量。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平大于等于6.0mEq/L，研究藥物應暫時停藥。如果研究藥物暫時停藥，當血清鉀離子＜5.5mEq/L時，其可以以一片QOD重新開始并且如表16“研究藥物給藥”所指示滴定。詳細的給藥指導和重新開始使用研究藥物的指導見“研究藥物給藥”。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平持續大于等于6.0mEq/L，研究藥物應永久性中斷。
隨訪2(隨機分配后1周±3天)治療1周后將進行下列步驟1、坐位心率和坐位血壓計檢測的血壓。
2、采血檢測血清鉀離子水平。如果可能，應在早晨采血。
3、確定NYHA功能性分類。終點的評價。
4、記錄任何同時使用的藥物和所選藥物的任何劑量變化。記錄任何副作用。
5、計數返回的藥物并記錄順從性。
如果在此研究中的任何時間，血清鉀離子水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，研究藥物的劑量將降低至下一個較低的劑量，例如，50mg QDI(兩片)至25mg QD(一片)、25mg QD至15mg QOD、15mg QOD至暫時停藥。在每次劑量調整后1周內確定血清鉀離子水平。根據最近的血清鉀離子水平調整劑量。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平大于等于6.0mEq/L，研究藥物應暫時停藥。如果研究藥物暫時停藥，當血清鉀離子＜5.5mEq/L時，其可以以一片QOD重新開始并且如表16“研究藥物給藥”所指示滴定。詳細的給藥指導和重新開始使用研究藥物的指導見“研究藥物給藥”。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平持續大于等于6.0mEq/L，研究藥物應永久性中斷。
隨訪3(隨機分配后4周±3天)治療4周后將進行下列步驟1、坐位心率和坐位血壓計檢測的血壓。
2、臨床安全性實驗室血樣采集，包括血清鉀離子。
3、尿檢用臨床安全性尿樣。
4、確定NYHA功能性分類。
5、終點的評價。
6、QOL評價。
7、記錄任何同時使用的藥物和所選藥物的任何劑量變化。
8、記錄任何副作用。
9、計數返回的藥物并記錄順從性。
10、分配三個月用量的帶有每天用藥卡片的研究藥物。
在此隨訪時，將指導該患者繼續使用25mg QD依匹樂酮/安慰劑。如果在此隨訪時檢測血清鉀離子水平＜5.0mEq/L，治療地點工作人員將接觸該患者并指導該患者將劑量增加至每天兩片。如果在第4周血清鉀離子大于等于5.0mEq/L但在第5周＜5.0mEq/L，研究藥物的劑量將增加至50mg QD(兩片)。在此情況中，在第6周檢測血清鉀離子。如果在此研究內的任何時間，血清鉀離子水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，研究藥物的劑量將降低至下一個較低的劑量，例如，50mg QD(兩片)至25mg QD(一片)、25mg QD至25mg QOD、25mg QOD至暫時停藥。在每次劑量調整后1周內確定血清鉀離子水平。根據最近的血清鉀離子水平調整劑量。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平大于等于6.0mEq/L，研究藥物應暫時停藥。如果研究藥物暫時停藥，當血清鉀離子＜5.5mEq/L時，其可以以一片QOD重新開始并且如表16“研究藥物給藥”所指示滴定。詳細的給藥指導和重新開始使用研究藥物的指導見“研究藥物給藥”。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平持續大于等于6.0mEq/L，研究藥物應永久性中斷。
安全性實驗室評價(隨機分配后第5周)
在第5周給所有患者檢測血清鉀離子水平。對于在第4周劑量水平沒有增加的患者，如果血清鉀離子＜5.0mEq/L，則研究藥物的劑量可以增加至兩片QD。如果在此隨訪時增加劑量，則在一周內應檢測血清鉀離子水平。如果可能，應在早晨采集用于此檢測的血樣。
如果在此研究內的任何時間，血清鉀離子水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，研究藥物的劑量將降低至下一個較低的劑量，例如，50mg QD(兩片)至25mg QD(一片)，25mg QD至25mg QOD，25mg QOD至暫時停藥。在每次劑量調整后1周內確定血清鉀離子水平。根據最近的血清鉀離子水平調整劑量。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平大于等于6.0mEq/L，研究藥物應暫時停藥。如果研究藥物暫時停藥，當血清鉀離子＜5.5mEq/L時，其可以以一片QOD重新開始并且如表16“研究藥物給藥”所指示滴定。詳細的給藥指導和重新開始使用研究藥物的指導見“研究藥物給藥”。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平持續大于等于6.0mEq/L，研究藥物應永久性中斷。
隨訪4以后(隨機分配后3個月±10天及此后每3個月)在治療后3個月時及此后每3個月進行下列步驟1、坐位心率和坐位血壓計檢測的血壓。
2、臨床安全性實驗室血樣采集，包括血清鉀離子，以及用于尿檢的臨床安全性尿樣收集，將在第3、6、12、18、24個月進行，及此后隨著此研究的繼續每過6個月時進行。血樣的采集僅在第9、15、21個月進行，及此后隨著此研究的繼續每過3個月時進行。
3、確定NYHA功能性分類。
4、終點的評價。
5、QOL評價將在第3、6和12個月時進行。
6、記錄任何同時使用的藥物和所選藥物的任何劑量變化。
7、記錄任何副作用。
8、計數返回的藥物并記錄順從性。
9、分配三個月用量的帶有每天用藥卡片的研究藥物。
如果在此研究內的任何時間，血清鉀離子水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，研究藥物的劑量將降低至下一個較低的劑量，例如，50mg QD(兩片)至25mg QD(一片)，25mg QD至25mg QOD，25mg QOD至暫時停藥。在每次劑量調整后1周內確定血清鉀離子水平。根據最近的血清鉀離子水平調整劑量。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平大于等于6.0mEq/L，研究藥物應暫時停藥。如果研究藥物暫時停藥，當血清鉀離子＜5.5mEq/L時，其可以以一片QOD重新開始并且如表16“研究藥物給藥”所指示滴定。詳細的給藥指導和重新開始使用研究藥物的指導見“研究藥物給藥”。如果在此研究內的任何時間血清鉀離子水平持續大于等于6.0mEq/L，研究藥物應永久性中斷。
最后的隨訪或研究藥物的早期中斷在最后隨訪時進行下列步驟1、坐位心率和坐位血壓計檢測的BP。
2、體檢。
3、12-導線心電圖。
4、臨床安全性實驗室血樣采集，包括鉀離子。
5、尿檢用臨床安全性尿樣。
6、確定NYHA功能性分類。
7、終點的評價。
8、QOL評價。
9、記錄任何同時使用的藥物和所選藥物的任何劑量變化。
10、記錄任何副作用。
11、計數返回的藥物并記錄順從性。
研究者應追蹤在最終評價時的任何異常發現直到將其滿意地解決。
研究結束前永久性中斷研究藥物如果出于任何原因，在此研究結束前患者永久性中斷研究藥物，此中斷的原因必須記錄在研究藥物永久性中斷的表格中。協調者或研究者必須還將患者的研究藥物的永久性中斷登記給IVRS中心。患者必須進行部分4.3.h描述的步驟，必須完成最后的隨訪和早期停止研究藥物，以及適當的CRFs。在研究藥物停藥前該患者的所有數據將提供給G.D.Searle &amp; Co.，而該患者將繼續通過電話追蹤終點，每3個月一次直到研究結束。
患者有下列任何事項可永久性中斷使用研究藥物1、不能耐受研究藥物。
2、當該患者接受最低劑量(1片QOD)時，血清鉀離子水平持續大于等于6.0mEq/L。
3、懷孕。
4、管理原因。
5、依研究者的意見，為了保護該患者的最佳利益的任何其它原因。
6、患者要求退出。患者有權出于任何原因在任何時間退出。
7、用螺內酯治療。
所有人應理解研究藥物的過分停藥可能使該研究無法進行；因此，應避免不必要的停藥。給患者進行的對試驗步驟的清楚說明及他們對，并讓他們對同意書的理解，這些不僅是強制性的，對限制不必要的停藥也是重要的。
統計學樣本規模的調整樣本規模和死亡率假定隨機分配的患者將被追蹤至有1012例死亡發生。此數量將提供超過90％的檢驗效能以檢測與安慰劑組比較死亡率18.5％的降低。當在第一年中安慰劑組中的安慰劑死亡率為15％或更大，且在18個月的時間內多達6200位患者登記時，在該試驗的頭30個月內應發生1012例死亡的預定數量(在最后一個患者登記后18個月加12個月的追蹤)。
為了評價患者所需的數量和達到此死亡數量需跟蹤的時間，對得自三個試驗中的數據加以考慮。在這些試驗中，接受活性治療組的一年死亡率為12％至23％。在幾個歐洲國家進行的AIRE試驗中，及在丹麥進行的TRACE試驗中，在接受活性物質(ACE-I)頭一年的死亡率分別為16％和23％(急性梗塞雷米普利效果(AIRE)研究者，雷米普利對伴有心力衰竭跡象的急性心肌梗塞的幸存者的死亡率和發病率的影響，Lancet 821-828；Kober L，Torp-Pedersen C，Carlsen JE，Bagger H，Eliasen P，Lyngborg K，Videbaek J，Cole DS，AuclertL，Pauly NC，Aliot E，Persson S，Camm AJ代表群多普利心臟評價(TRACE)研究組，N Engl J Med 1995；3331670-1676)。在AIRE試驗中，在所有不接受地高辛的隨機患者中，第一年的死亡率為約12％(接受地高辛的患者的死亡率約17％)(Spargias KS，Hall AS，Ball SG，急性心肌梗塞后涉及地高辛的安全性，Lancet 1999；354391-392)。在GISSI-3試驗中，隨機接受賴諾普利、活到第3天的Killip類＞I的患者，第一年的死亡率為22％；對于這些患者，ACE-I治療在第42天停止，但是他們中超過50％繼續長期治療。下表給出了所需的患者數量和基于對一年安慰劑死亡率的三個不同評價(12％、15％和18％)的跟蹤時間。用Shih，1995描述的軟件獲得這些結果(Shih JH，帶有存活終點的復合臨床試驗的樣本規模計算，Controlled Clinical Trials 1995；16395-407)。
這些計算推測死亡的危險降低，類似于在AIRE試驗的活性治療所見。用得自TRACE試驗的結果獲得了類似的結果。寧可使用這些ACE-I試驗的活性物質側也不使用安慰劑，這是由于當前的試驗允許所有患者使用包括ACE-I的基礎藥物。還假設兩個治療側之間的危險率在一定時間后將為常數(成比例的危險性)，且在登記期的最后12個月內與開始的6個月內相比募集的比例會更大。
表17、在多種死亡率假定下應登記的患者數量
登記18個月后跟蹤在此研究過程中死亡率的降低在AIRE試驗中為27％，在TRACE中為22％。預計當前試驗的過程中的治療作用比較早期試驗中的小，因為在較早期試驗中的活性治療側預計更類似于當前試驗中的安慰劑側。因此，在樣本規模方案中考慮第一年死亡率的降低為15％、18.5％和22％。注意在最近的RALES試驗中，與依匹樂酮作用機理相同的活性制劑，與安慰劑比較，在不同的患者人群中死亡率的降低超過了30％(Pitt B，Zannad F，Remme WJ，Cody R，Castaigne A，PerezA，Palensky J，Wittes J代表隨機螺甾內酯評價研究研究者，螺內酯對嚴重心力衰竭患者的發病率和死亡率的影響，N Engl J Med 1999；341(10)709-717)。在此RALES試驗中，大多數患者在每個治療側除了接受其研究藥物外接受標準治療。
跟蹤失敗樣本規模估計量沒有隨跟蹤失敗調整，因為研究管理方法預計將失敗率保持在1％以下。
基礎值和人口統計分析就有關基礎值和人口統計因素而言，治療組的可比性將用t-檢驗檢測連續變量，并用平方檢驗檢測絕對變量。
效果分析第一和第二終點對第一和第二終點的所有統計學分析將遵循意圖-對-治療原則。得自隨機分配的患者的數據將按照患者的原始治療安排分析，并且將追蹤所有患者的死亡率及在此研究過程中其它主要的終點，不考慮對服用研究藥物的順從性。
對于每個終點，用對數級檢驗在整體0.05的水平，分析時間-對-結果，需要時說明期中分析的理由。包括在此統計分析中，任何可裁定的終點結果必須由危象結果委員會(Critical EventsCommittee)裁決。Kaplan-Meier曲線將用于總結多種時間-對-結果分布。用基礎值特征作為協方差對這些終點的探究性分析，可以用Cox正比危險回歸方法進行，以估計相對危險率和95％置信區間。
對數級檢驗和Cox回歸分析將由地區分層。這些區域由美國和加拿大；拉丁美洲；東歐；及西歐組成，其中還包括澳大利亞、新西蘭、以色列和南非。
生活的質量用適當的統計方法分析QOL。用來分析的手段包括KCCQ、SF-12、EuroQoL健康等級評分、MOS-D抑郁評分和BSI-A焦慮評分。
亞組分析進行第一和第二終點的亞組分析。亞組分類基于對種族(黑人、非黑人)、性別、年齡、糖尿病的存在與否、噴血分數、血清鉀離子、血清肌酸酐、β-阻斷劑的使用、地高辛的使用、鉀離子補充劑的使用、原發對繼發AMI、Killip類型、再灌注狀態、高血壓史、HF史、吸煙史、心絞痛史、指數AMI至隨機分配的時間以及地區的基礎記錄。基于連續測量，如年齡、噴血分數、血清鉀離子和血清肌酸酐的亞組，將在中位值對分。
安全性分析接受了至少一個劑量的研究藥物的所有患者都包括在安全性分析中。常規的安全性數據將只收集仍服用研究藥物的患者的。
癥狀和副作用由治療組對所有的副作用編碼并總結。治療組緊急副作用的機率將由治療組制表，并記錄其身體系統和嚴重性及屬性。此外，引起中斷研究藥物的副作用的機率和嚴重的副作用將由治療組總結。只有在患者的研究藥物的最近劑量后30天內發生的副作用或嚴重副作用，才包括在安全性分析中。
生活征生活征將按照規定時間和治療列出并總結。心率和BP從基礎值的變化經通過協方差分析進行分析，將基線值作為協方差。
臨床實驗室檢驗將總結臨床實驗室數據并比較治療組。在治療組中，由基礎值至治療后數值的變化，將用成對t-檢驗進行分析。治療組之間的差異以基礎值作為協方差用協方差分析法評價。這些位移表將捕捉在基礎時期或治療后臨床相關性高或低的實驗室數值。臨床相關性實驗室結果的發生率將由治療組制表。
委員會與發起者聯合，由每個參與國家或地區的主管調查者組成的指導委員會，將監察此試驗。還應存在獨立的數據安全性監控委員會。所有的終點將由危象結果委員會裁決。
指導委員會指導委員會由各參與國家或地區的主管調查者、發起者和獨立的統計人員組成。在此試驗的進行中對試驗結果保持盲蔽狀態。監督此過程并報告試驗，包括開發調查者的網絡，明確專家的臨床指導及科學質量的高標準，并對此方案進行任何必要的修改。指導委員會章程將限定該委員會的責任。
危象結果委員會(CEC)獨立的危象結果委員會(CEC)的目的是對此試驗中每個患者的所有終點結果的原因進行分類。該委員會將檢查每個令人懷疑的終點結果的證明文件并將對治療安排者保密。CEC將評價每個結果的性質并確定是否符合預定的終點標準。CEC章程將限定該委員會的責任。
數據安全性監控委員會(DSMB)和中期分析獨立的DSMB將給監控者選定該試驗的安全性和效果，并確定是否存在過早結束此試驗的足夠的治療差異。DSMB由5人組成4位心臟病學家，他們是心力衰竭及其惡化的診斷專家；以及1位醫學統計員，他是臨床試驗數據分析的專家。1位成員作為主席。DSMB中沒有人作為此研究的調查者。DSMB章程限定了該委員會的責任。
對早期研究效果的封閉的決定由帶有Lan-DeMets alpha開支功能的O’Brien-Fleming-型限度指導下作出。DSMB的建議將報告給指導委員會負責宣布中斷的主席。
為了維持在Searle和其它研究參與者的保密狀態，外部統計小組將準備中期報告的所有部分并直接與DSMB聯系。
IVRS中心IVRS中心用來治療安排并追蹤募集、退出和藥物供應。
權利要求
1.一種聯合形式，其中包括治療有效量的一種血管緊張素轉化酶抑制劑和一種環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑，所述環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑以有效拮抗醛固酮的量存在，但是所述醛固酮受體拮抗劑的量不足以引起實質性副作用。
2.權利要求1所述的聯合形式，其中所述醛固酮受體拮抗劑是一種環氧-甾族化合物，其特征是具有9α-，11α-取代的環氧部分。
3.權利要求2所述的聯合形式，其中所述環氧-甾類化合物是依匹樂酮。
4.權利要求1所述的聯合形式，其中血管緊張素轉化酶抑制劑選自阿拉普利、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福辛普利拉、咪達普利、賴諾普利、倍哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸沙拉新、替莫普利、群多普利、西拉普利、美昔普利、喹那普利拉、螺普利、Bioproject BP1.137、Chiesi CHF 1514、Fisons FPL-66564、伊屈普利、Marion MerrellDow MDL-100240、倍哚普利拉和Servier S-5590。
5.權利要求4所述的聯合形式，其中所述血管緊張素轉化酶抑制劑選自阿拉普利、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福辛普利拉、咪達普利、賴諾普利、倍哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸沙拉新、替莫普利、群多普利、西拉普利、美昔普利、喹那普利拉和螺普利。
6.權利要求1所述的聯合形式，其進一步的特征是在所述聯合形式中所述血管緊張素轉化酶抑制劑和所述醛固酮受體拮抗劑的重量比為約0.5∶1至約20∶1。
7.權利要求6所述的聯合形式，其中所述重量比為約1∶1至月15∶1。
8.權利要求7所述的聯合形式，其中所述重量比為約1∶1至約5∶1。
9.治療患有或易患多發性心血管疾病的對象中的心血管疾病的聯合療法，其中所述聯合治療包括使用治療有效量的兩種組分的聯合形式，該聯合形式基本上由作為第一組分的一種血管緊張素轉化酶抑制劑和作為第二組分的一種環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑以拮抗醛固酮但不足以引起副作用的治療有效量組成。
10.權利要求9所述的聯合療法，其中所述對象患有或易患心力衰竭，且所述對象還需要避免血鉀過高的發生。
11.權利要求10所述的聯合療法，其中所述對象還易患充血性心力衰竭。
12.權利要求10所述的聯合療法，其中所述對象還易患高血壓。
13.權利要求10所述的聯合療法，其進一步的特征在于使用所述血管緊張素轉化酶抑制劑和所述環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑。
14.權利要求10所述的聯合療法，其進一步的特征在于以基本上同時的方式使用所述血管緊張素轉化酶抑制劑和所述環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑。
15.權利要求9所述的聯合療法，其中所述環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑具有9α-，11α-取代的環氧部分。
16.權利要求15所述的聯合療法，其中所述環氧-甾族化合物是依匹樂酮。
17.權利要求9所述的聯合療法，其中所述血管緊張素轉化酶抑制劑選自阿拉普利、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福辛普利拉、咪達普利、賴諾普利、倍哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸沙拉新、替莫普利、群多普利、西拉普利、美昔普利、喹那普利拉、螺普利、Bioproject BP1.137、Chiesi CHF 1514、Fisons FPL-66564、伊屈普利、Marion MerrellDow MDL100240、倍哚普利拉和Servier S-5590。
18.權利要求17所述的聯合療法，其中所述血管緊張素轉化酶抑制劑選自阿拉普利、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福辛普利拉、咪達普利、賴諾普利、倍哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸沙拉新、替莫普利、群多普利、西拉普利、美昔普利、喹那普利拉和螺普利。
19.權利要求9所述的聯合療法，其進一步的特征在于所述血管緊張素轉化酶抑制劑和所述環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑以所述共同治療的方式使用，其中所述血管緊張素轉化酶抑制劑與所述醛固酮受體拮抗劑的重量比是約0.5∶1至約20∶1。
20.權利要求19所述的聯合療法，其中所述重量比為約1∶1至約15∶1。
21.權利要求20所述的聯合療法，其中所述重量比為約1∶1至約5∶1。
22.權利要求9所述的聯合療法，其中所述血管緊張素轉化酶抑制劑是卡托普利，其劑量范圍為約40mg至約80mg每劑量，或者是依那普利，其劑量范圍是約5mg至約25mg每劑量。
23.權利要求22所述的聯合療法，其中所述環氧-甾族醛固酮受體拮抗劑是依匹樂酮，其劑量范圍是約25mg至約100mg每劑量。
全文摘要
描述了ACE抑制劑和環氧－甾類醛固酮受體拮抗劑的聯合形式用于治療循環疾病。特別有利的是用環氧－甾類醛固酮受體拮抗劑化合物如依匹樂酮與血管緊張素轉化酶抑制劑聯合的療法。此共同治療特別有利于治療充血性心力衰竭,同時避免或降低醛固酮－拮抗劑－誘發的副作用如血鉀過高。
文檔編號A61K38/55GK1372475SQ00807188
公開日2002年10月2日 申請日期2000年3月3日 優先權日1999年3月5日
發明者J·C·阿勒贊德, B·羅尼克, S·德塞 申請人:G.D.瑟爾有限公司